Bağışıklama Hizmetleriyle Edindiğimiz Kazanımlarımız Tehdit Altında

Türkiye’de, günümüzde bağışıklama hizmetleri deneyimlerimizle uyumsuzdur ve kazanımlarımız tehlikededir!

Kazanımlarımız

Bağışıklama dünyada en büyük başarı öykülerinden birisidir. Aşılar sayesinde her yıl milyonlarca ölüm ve sakatlık önlenmektedir (1). Ülkemizde yürütülen aşılama çalışmalarıyla çiçek hastalığı 1959’dan, çocuk felci hastalığı 1998’den bu yana görülmemektedir. Yenidoğan tetanosu 2009’dan, kızamıkçık 2019’dan bu yana hedeflenen sıklık düzeyinin altına çekilmiştir. Difteri (kuşpalazı) hastalığında 2004’ten sonra sadece 1 (2011) olgu görülmüştür (2).

Tablo 1. Türkiye’de Aşı İle Önlenebilen Bulaşıcı Hastalıkların Zamana Göre Dağılımı (1985-2022)

* Bulaşıcı Hastalıkların Bildirim Sistemi Yönergesinin yayınlanmasından sonra (2004) tanı koyma süreci standardize edilmiştir.

Tehditler

1. DSÖ’nün tüm dünya çocukları için önerdiği aşılar Ulusal Aşı Takvimimizde yer almamaktadır.

Genişletilmiş Bağışıklama Programını (GBP) 1985’teki Ulusal Aşı Kampanyasından bu yana uygulayan Türkiye, Dünya Sağlık Örgütü’nün tüm dünya çocukları için önerdiği rotavirüs ve human papilloma virüs aşılarını henüz Ulusal Aşı Takvimi’ne eklememiştir. Her iki aşıya da eczaneler aracılığıyla ulaşılabilmektedir. Ne var ki, rotavirüs aşısının 1 dozu 1.741 TL ($53.51); HPV aşısının 1 dozu 3.225 TL’dir ($99.09). Bu yüksek fiyatlar toplumun büyük bir kesimi için karşılanabilir değilken -asgari ücret 17.002 TL ($522.39)-; bu aşılara rotavirüs ishali ve servikal kanser hastalıklarının morbidite ve mortalite yükü nispeten daha az olan varsılların erişimi olanaklıdır. Bu durum aşılama takviminde yer alacak aşıların seçimiyle gelişen/geliştirilen bir eşitsizlik kaynağı olarak dikkate alınmalıdır.

2. Yürütülen bağışıklama programı halen çocukları koruma yönelimlidir. DSÖ’nün önerdiği gibi yaşam boyu bağışıklamaya evriltilmemiştir.

Şekil 1. Yaşam Boyu Bağışıklama

Aşılar kişileri hastalıktan koruduğu için; çocukları gelişme geriliğinden, eğitimin aksamasından korur, akranlarıyla oynayarak, öğrenerek birlikte büyümesine katkı sağlar. Yetişkinlikte, yaşamda aktif ve katkı sağlayıcı potansiyellerini güçlendirir. Yaşlılıkta engelli olmayan yaşam yıllarını arttırır. İnsanların yaşam kalitesini artırır, önlediği hastalıklar ve komplikasyonları nedeniyle sağlık harcamalarında tasarrufa katkı sağlar (3).

Ülkemizde çocukluk döneminden itibaren kişilerin bağışıklığın devamının sağlanması için pekiştirme dozu gerektiren difteri, tetanos, boğmaca aşılamaları, yalnızca Td bileşiminde gebeler için programdadır. Erişkin sağlamların, risk grubunda olan hastaların bağışıklanmasına yönelik hizmet sunumu ve sonuçları GBP’nin asli ögeleri gibi görünmemektedir. Gebelere grip aşılaması reçete edilirse geri ödeme kapsamında ise de, gebelerin ne kadarının aşılanabildiğine dair bilgiye erişilememiştir (4). Yaşlıların TdaB, grip ve pnömokok aşılamalarının da Türkiye’deki kapsayıcılığı çok düşüktür ve bu aşılamaların doğru ve ciddiyetle yönetilmesiyle Türkiye’de her sene meydana gelen binlerce ölüm önlenebilecektir.

3. DSÖ’nün hastalık eliminasyonu-eradikasyonu, hedefleri doğrultusunda ciddi tehditler altındadır.

DSÖ, servikal kanserin eliminasyonu stratejisi kapsamında, 2030 yılına kadar 15 yaş altı kız çocuklarının en az %90’ının HPV aşısı ile aşılanmasını hedeflemiştir. 2020’de açıklanan bu hedefe rağmen Türkiye, Sağlık Bakanı’nın aşının ücretsiz olacağı duyurusuna rağmen, henüz HPV aşılamasını ulusal takvime eklememiş durumdadır. İnisiyatif Sağlık Bakanlığı’ndadır ve bunun gecikmesi toplumda ve bizlerde endişeleri artırmaktadır. Aşının öneminin farkındalığına uygun hareket edilmelidir. DSÖ verilerine göre bu yıl itibarıyla dünya çapında 137 ülke HPV aşılarını ulusal programlarına dahil etmiş bulunmaktadır. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi’ne göre 30 Avrupa ülkesinden 28’inde 9-14 yaş arası kız ve erkek çocukları bağışıklama program kapsamında HPV aşısı ile aşılanmaktadır (5).

4. Bağışıklama hizmetlerinin yönetimi ülkemizin deneyimleri ve bilimsel birikimlerle uyumlu değildir. Sürveyans verileri toplanma amacına uygun kullanılmamakta, paylaşılmamaktadır.

İllere göre aşılanma oranları Türkiye’de paylaşılmasa da, DSÖ kaynaklarından derleyebildiğimiz DSÖ sistem performansı verilerine göre: DBT3 için 81 ilin 69’unda; kızamık içeren aşılarda ise 1. doz için illerin 40’ında, 2. doz için ise illerin 43’ünde %95 ve üzerinde kapsayıcılık sağlanabilmiştir (6). Tam aşılı oluşta yoksullar için (7), kızamık aşılamasında da Doğu ve Güneydoğu Anadolu için eşitsizlik dikkate değerdir (8).

Türkiye’de düzensiz göç kaynağı olarak öne çıkan Afganistan’ın (9) polio ve kızamık açısından endemik oluşu kazanımlarımızı koruma konusundaki endişelerimizi diri tutmaktadır. Nitekim Türkiye, 2022 Aralık ayında başlayan ve henüz sönümlenmeyen bir kızamık salgınını (Şubat 2024 itibarıyla 5.285 olgu) yaşamaktadır (Şekil 2) (10, 11). Kızamık hastalığının doğal seyrine aykırı bir biçimde hiç ölüm bildirimi yapılmamıştı. Vakaların yere göre dağılımı halkın bilgisine sunulmamıştır.

Şekil 2. Türkiye’de Kızamık Olgu Sayısının Eylül 2022-Şubat 2024 Arasında Dağılımı

Aşı ile önlenebilir hastalıklar sürveyans verilerinin kamuoyuyla paylaşılmaması; hastalık ve ölüm, aşı sonrası istenmeyen etki, aşılama oranları bilgilerinin paylaşılmamasıyla büyütülen belirsizlik, aşı karşıtlarına yalan-yanlış bilgi yayma serbestisi, aşılama hizmetlerinin örgütlenmesi ve sunum sürecinden kaynaklanan güvensizlik- yetersizliklere ek olarak aşı sağlamada yaşanan lojistik sorunlar toplumun aşılanmaya karşı güvenini ciddi biçimde sarsmıştır. Türkiye’de aşıların güvenli olduğunu düşüneneler yalnızca %43 iken, güvensiz bulanlar %24,4 gibi çok yüksek bir düzeydedir (12). Aşı savunuculuğu için Bağışıklama için Güçbirliği kurmak zorunda kalınmıştır (13).

Hiçbir aşı yaptırmayanlar Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) bulgularına göre 2003’te 12-23 aylık çocuklarda %2,8 iken 2018’de %2,2 olarak saptanmıştır (3). COVID-19 pandemisini ve infodeminin dünya genelinde gözlenen aşılamaya olumsuz etkisinin Türkiye’de ne boyutta olduğu bilgisinden yoksunuz. Dahası bir yanda, ülke içinde eşitsizlik mağdurlarının yoğun olduğu bölgede 11 milyon dolayında insanı etkileyen ve sağlık sistemini çökerten deprem, diğer yanda bağışıklama ile ilgili toplumu temsil eden verilerin kaynağı olarak TNSA 2023’ün henüz yapılmamış olduğu bilgisi aşı ile önlenebilir hastalıkların durumunu anlama ve önleme bağlamında ciddi kaygı vericidir.

COVID-19 pandemisi sürecinde anlaşıldığı üzere aşı diplomatik olarak bir yumuşak güç aracı olabilmektedir. Yanı sıra aşı ile önlenebilir hastalıkların ve bu hastalıklara karşı aşılamanın, yalnızca hastalananlarla ya da aşılananlarla sınırlı olmayan etkileri (hastalığın salgına dönüşmesi ya da aşılama ile salgınların önlenmesi-dışsallıklar), devleti, sağlamların sağlığını koruma, salgını önleme sorumluluğu ile yükümlü̈ kılmaktadır. Bu yükümlülüğün ülkemizde eksiksiz olarak yerine getirilmediğinin, tersine, aşıların ve topluma yönelik bağışıklama hizmetlerinin sağlığımıza katkılarının değersizleştirildiğinin farkında olarak, “bir insan hakkı” konusu olan aşı savunuculuğunu, sağlık ve yaşamın savunuculuğunu sürdürmek konusunda kararlılığımızı ifade ediyoruz. Sağlık yöneticilerine ve sahadaki tüm uygulayıcılara toplum sağlığına yönelik sorumluluklarının başında gelen bağışıklama hizmetlerini, deneyimlerimize ve mevcut bilimsel bilgiye uygun ve kararlı bir şekilde geliştirmeleri çağrımızı yineliyoruz (5).

Kaynaklar

1. WHO. The Power of Vaccine https://who.canto.global/pdfviewer/viewer/viewer.html.
2. WHO. Diphtheria reported cases and incidence https://immunizationdata.who.int/global/wiise-detail-page/diphtheria-reported-cases-and-incidence?CODE=TUR&YEAR=.
3. Eskiocak M, Türkiye’de Bağışıklama Hizmetlerinin Durumu ve Bağışıklamada Eşitsizlikler, Türkiye Sağlık Raporu 2020, Halk Sağlığı Uzmanları Derneği, https://www.halksagligiokulu.org/Kitap/DownloadEBook/a35b8034-2993-460e-9d1c-816b46a3e5b2.
4. Routine immunization summary – WHO European Region, 2022, 19 Sept. 2023, https://cdn.who.int/media/docs/librariesprovider2/euro-health-topics/vaccines-and-immunization/eur_ri_summary_en_2022.pdf?sfvrsn=1a86cfc0_2&download=true.
5. Eskiocak M. Tanır NG. Aşının değerinde dönüşüm. Türk Tabipleri Birliği. https://www.ttb.org.tr/userfiles/files/asi_dosya.pdf.
6. Sağlıklı Bir Gebelik için Tetanos, COVID-19 ve Grip Aşılaması. Türk Tabipleri Birliği. https://www.ttb.org.tr/userfiles/files/bagup_halk_icin_bilgi_notu.pdf
7. HPV Bağışıklaması: Aşıyla Önlenebilen Kanser. Türk Tabipleri Birliği. https://www.ttb.org.tr/haber_goster.php?Guid=0ca8f6d4-e81f-11ee-bb11-586c131e5d77.
8. WHO. System Performance. https://immunizationdata.who.int/global/wiise-detail-page/system-performance?ISO_3_CODE=&YEAR=)
9. Ministry Interior of Turkey. Distribution of irregular migrants by citizenship by year, https://en.goc.gov.tr/irregular-migration.
10. WHO. Country monthly aggregate notification for measles https://data.euro.who.int/cisid/default.aspx?TabID=546760.
11. Kızamık Sürüyor. Türk Tabipleri Birliği. https://www.ttb.org.tr/haber_goster.php?Guid=b9f2c0bc-3b87-11ee-a371-1ba3e07bc56a.
12. State of the world‘s health in the aftermath of the COVID-19 pandemic. Institute For Health Metrics And Evaluation. https://vizhub.healthdata.org/pandemic-recovery-survey/#vaccines.
13. Bağışıklama İçin Güçbirliği Platformu: Herkes İçin Uzun Bir Ömür ve Sağlık… Aşı Yaşatır! Türk Tabipleri Birliği. https://www.ttb.org.tr/haber_goster.php?Guid=1b1d48bc-c7b2-11ec-8bef-40694c436a49.

Çalışmaları için TTB Aşı Çalışma Grubu’ndan Prof. Dr. Muzaffer Eskiocak ve Uzm. Dr. Bahar Marangoz’a teşekkür ederiz.

Bağışıklama İçin Güçbirliği Platformu

• Türk Tabipleri Birliği (TTB)
• Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER)
• Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (KLİMİK)
• Türk İmmünoloji Derneği
• Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD)
• Sağlık ve Sosyal Yardım Vakfı (SSYV)
• Türkiye Milli Pediatri Derneği

Alıntı: ttb.org.tr