Ulusal Sağlık Sistemi (NHS) 2015 raporu;
Doktor, hemşire ve diğer personelleri daha düşük maliyetlerle daha iyi sonuçlar alınacak yeni bir göreve çağırıyor.*
ÇEVİREN:
Ulusal Sağlık Sistemi (NHS) her zaman kaliteyi artırırken maliyeti düşürmeyi amaçlamakta. NHS’nin 5 yıllık öngörü raporunda bu konu, benzersiz finansal kısıtlamalar kapsamında 22 milyar sterlinlik tasarruf çağrısında bulunurken daha önemli bir nokta haline geliyor.
Konunun parasal değerine odaklanmak, NHS’nin aynı bütçeden daha iyi yarar sağlamayı hedefleyen özünü kaybetmesi riskiyle de karşı karşıya kalması demek. Bu, NHS’nin gerçekleştirdiği faaliyetlerde olumlu sonuçlarını artırırken maliyetini olabildiğince düşürmek anlamına geliyor. Verimlilik ve maliyet tartışmaları aynı zamanda, hizmetlerin veriliş şekli değişirken klinik kadrosunu kaybetme riskiyle de yüzleşiyor.
Bulguların tekrar değerlendirilmesi gösteriyor ki NHS bütçesinden daha iyi yararlanmak için önemli fırsatlar mevcut. “NHS’de daha iyi değerler: Klinik pratikte değişimin rolü” adlı raporda, NHS verimliliğine yönelik eski trendlere dönüp bakıldığında NHS servislerinin gelecekte geliştirilebileceğini gösteren bir dizi örneğin varlığı kanıtlandı.
NHS’de Bugüne Kadarki Verimlilik
NHS verimliliğinde eski trendleri incelemek günümüzün finansal açıdan sıkıştırılmış sağlık sistemine dair de bir dizi ders veriyor. NHS’nin geçmiş performansı bugüne kadarki gelişmesini anlamamızı sağlarken gelecek faaliyetler için geniş bir fikir sunuyor.
NHS verimliliğindeki gelişmeler geçtiğimiz 35 yılda mütevazi değişimler sayılabilecek kadardı. NHS verimliliğinin tahmini ortalama yıllık büyümesi 1980’lerin başından 2012-2013 dönemine kadar kullanılan metodlara bağlı olarak % 0.7’den % 1.2’ye değişen aralıktaydı. % 2-3’ten daha az kazancın bile NHS’nin verimlilik iyileştirmelerine yönelik 5 yıllık öngörü raporuna göre NHS’ye 22 milyar sterlin getirmesi bekleniyor.
Tüm bu verimlilik ölçümleri apaçık bir cazibeye sahip. Yine de onlara güvenmek büyük resimdeki göz yumulan değerli detayları riske atıyor.Özellikle, bu ölçümler NHS’nin hangi farklı kısımlarında iyileştirmelerin olduğunu bize göstermede yetersiz kalıyor. Ayrıca, iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirildiğini analiz etmek için gerekli ayrıntı düzeyini sunmakta da başarısızlar.
3 Alanda Verimliliğin Analizi
Tek açıdan verimlilik ölçümleri, NHS’nin farklı alanlarındaki iyileştirmelerinin detaylı bir resmini yapmak için kullanılabilir. Bunu, NHS’nin birkaç yıl içinde verimlilikte belirgin iyileştirmeler yaptığı üç göstergenin analizi ile açıklayabiliriz; jenerik reçeteler, hastanede kalış süresi ve günübirlik cerrahiler. NHS aynı bütçeyle her bir alanda daha fazla (ve iyi) bakım sağlayarak önemli ve sürekli kazanımlar sağladı.
Örneğin, jenerik reçetelerin 1976’dan 2013’e artması (%20’den %84’e) sonucu NHS, yaklaşık 7.1 milyar sterlin tasarruf ederken harcamada artış olmaksızın 490 milyon daha fazla madde reçete edildi. Kısaca, NHS reçetelere harcanan her bir sterlinde daha fazla kazanç elde ediyor.
Aynı zamanda analizler gelecekte bu alanlarda yapılabilecek ileri iyileştirmelerin hala bulunduğunu gösteriyor. Buna iyi bir örnek de ortalama hastanede yatış süresi. İngiltere’de 1974’ten 2013-2014 dönemine kadar ortalama hastanede yatış süresi 10.5 günden 4 güne geriledi. Diğer ülkeler ve hastaneler ile karşılaştırıldığında NHS hala bu sürenin daha da kısalabileceğini öngörüyor.
İyileştirmelerin İtici Güçleri
NHS için bugün önemli olan 2 ders var.
Birincisi, her durumda değişimin itici güçleri çokulu ve örtüşmekteydi. Bu güçler direkt veya indirekt olarak beraber NHS’nin ön saflarında değişiklikleri desteklemek ve uyarmak için çalışmış, teknolojik, klinik, kültürel, politik ve ekonomik değişimlerin kombinasyonlarını içeriyorlardı. İyileştirmeler için gelecek yaklaşımlar, sürekli değişimin gerçekleşmesi için bu tamamlayıcı faktörleri mutlaka tanımalıdır.
İkincisi, iyileştirmeler zaman alır. İlerleme tipik olarak dev sıçramalarla değil de yıllar süren küçük adımlarla oluşur.
NHS önümüzdeki yıllarda ihtiyaç duyulan kazanımları elde etmek için adımlardan sıçramalara da geçebilir – ancak tarih, bunun standardın aksine istisna olacağını gösteriyor. Görünen o ki NHS, denenmiş yaklaşımlardan ayrılıp iyileştirmeye gidiyor.
Geleceğe Dair Fırsatlar
Kanıtlar gösteriyor ki NHS’nin klinik uygulamadaki değişikliklerle 116 milyar sterlinlik bütçesinden daha iyi bir değer elde etmesi için bir dizi fırsat var. Bunun nedeni, NHS’nin, dünyadaki diğer tüm sağlık sistemleri gibi, yüksek kaliteli bakım sunmada bazı zamanlar başarısız olması, hastalar için kötü sonuçlara ve boşa harcanan kaynaklara yol açmasıdır.
Uygunsuz Bakım
Uygunsuz bakımın kanıtı olarak bu fırsatları anlatmanın bir yolu var. Şu durumlarda karşılaşırız:
• Zararı yararının önüne geçeceği zamanlarda bile bakım vermeye devam edilirse (aşırı kaynak kullanımı, overuse)
• Efektif bakım verildiğinde olumlu sonuçları olacağı halde bakım verilmiyorsa (yetersiz kaynak kullanımı, underuse)
• Önlenebilir komplikasyonlar ve zararları engelleyebilecekken yanlış bakım verilmesi (yanlış kullanım, misuse).
Aşırı kaynak kullanımına, belli belirtilere ihtiyaç duymamasına rağmen gereksiz test ve tedavi yapılması, öksürük ve soğuk algınlığı gibi durumlarda görece etkisiz olan antibiyotiklerin yazılması, düşük maliyetli işlemlerin hastanelerde gereğinden fazla kullanılması örnek olarak verilebilir. Aşırı kullanımı azaltmak NHS’nin daha efektif bir bakım vermesi için gerekli kaynakların artmasını sağlayacaktır. Antibiyotikler öksürük ve soğuk algınlığının iyileşmesine çok küçük fayda sağlamasına rağmen genellikle pratisyen hekimler tarafından yazılmaktadır.
Yetersiz kaynak kullanımında ise gerekli işlemlerle daha kötüye gitmesi engellenebilecek hastalıklar etkili tedavi verilmediği için kısa vadede NHS için tasarruf yapıyor gibi görünse de uzun vadede NHS’nin kaynaklarını tüketmektedir.
Bu iki durumda da sorunları ele alıp çözüm için uğraşmak bakımın kalitesini ve hastalar için olumlu sonuçları artıracaktır.
Önlenebilir zararlarla ilgili en uygun kanıtlar ise hastanelerde gerçekleşen olaylardır. Bunlar; önlenebilir düşmeleri, venöz tromboembolileri, yanlış ilaç uygulamalarını ve zıt ilan etkileşimlerini içeriyor.Aynı aşırı ve yetersiz kullanım gibi yanlış kullanımda da önlenebilir zararın maliyeti sıklıkla önemli miktarda oluyor.
Hizmetlerin uygulama yönergelerine uygun olarak sunulduğundan emin olmanın yanı sıra, uygunsuz bakımın üstesinden gelmek, NHS personelinin kendi tercihlerini ve kendileri için önemli olan sonuçları anlamak için hastalarla birlikte çalışmasını gerektirmektedir.
Bakım Farklılıkları
NHS’deki kalite problemleri klinik pratikte birçok farklılık sebebiyle olmaktadır. Bu farklılıklar ülkenin tamamına geniş ölçüde yayılmıştır. O kadar geniş bir farklılık alanı oluşmuştur ki bu durum, birebir hastaların ihtiyaçları ve tercihleriyle açıklanamaz. Başka bir deyişle bunlar, gereksiz ve kaçınılabilir farklılıklardır.
Neden pratisyen hekimlerin test istediği hastalarda 1000 kat farklılık vardır? Neden elektif tonsillektomilerin (bademcik ameliyatı) oranı gençlerde 100 binde 145’ten 100 binde 424’e çıkmıştır? Daha basitçe soracak olursak neden NHS’deki bazı hastalar diğerlerinden daha iyi hizmet almaktadır?
Bu soruları yanıtlamak ve sonuçta ortaya çıkan farklılıkları ele almak, NHS’nin kaliteyi ve değeri arttırmasının en önemli yollarından biridir.
Tabi ki tüm farklılıklar kötü değildir, hastalar farklı tercihleri veya ihtiyaçları sebebiyle de farklı hizmet alabilir. Buradaki zorluk, uygunsuz bakımdan kaynaklanan yersiz farklılıkları belirlerken ve ortadan kaldırırken, hastaları tedaviyle ilgili kararlara dahil ederek bu iyi çeşitliliğin korunmasında yatmaktadır.
Servis Alanları
NHS’nin bütçesinden hizmetin değerini artırma fırsatlarına bakmanın bir başka yolu, bakımdaki iyileştirmelerin yapılabileceği ana hizmet alanlarını vurgulamaktır.
Nerede kanıtların hizmet kalitesinin kötü olabileceğini ve bakım ve destek sunmanın nerede daha iyi (ve genellikle uygun maliyetli) olduğunu öne sürdüğümüz üç alanı inceliyoruz:
• Uzun dönem sürecek hastalıklara sahip insanlara verilen servisler
• Daha yaşlı, kompleks ihtiyaçlarıyla yaşayan düşkün insanlara verilen servisler
• Hayatlarının son zamanlarını yaşayan insanlara verilen servisler
Uzun dönem sürecek hastalıklara sahip insanlar için NHS, hastalıklarını önceden teşhis edip durumları daha kötüye gitmeden onları koruyabilir ve hastaları sağlıklarını yönetme ve tedavileri konusunda destekleyebilir.
Daha yaşlı, kompleks ihtiyaçlarıyla yaşayan düşkün insanlar için NHS, bu kişilerin evleri ve hastane arasında transferlerini sağlayabilir. Bu uygulama uygunsuz hastane başvurularını da önlerken hastanın bakım kalitesini iyileştirirken taburculukları kolaylaştırır.
Hayatlarının son zamanlarını yaşayan insanlar için NHS, bu kişilerin hastenede geçirdikleri zamanı kısaltabilir, daha iyi eğitilmiş personelle efektif ve koordine şekilde yüksek kalite bakım hizmeti verebilir.
Bu üç alanda da, hastalara ve NHS’ye düşük kaliteli bakım maliyeti genellikle yüksektir, buna karşılık bakım kalitesini iyileştirmek için etkili müdahalelerin maliyeti genellikle düşüktür. Bazı durumlar, daha kaliteli bakımın NHS’nin parasını koruyacağını göstermektedir.
Değişim için Çevre Yaratmak
Son zamanlarda finansman artışındaki yavaşlamalar üretkenliği iyileştirme gerektiğini gösterdi. Ancak sağlık bakımı için harcanan her sterlin karşılığında hastalar için en iyi değeri almak, NHS için her zaman öncelikli odak noktası olmuştur.
2010 yılında NHS, 2014-2015 yılları için iyileştirmelere yapılacak harcamaların yaklaşık 20 milyar sterlin olacağı gerçeğiyle yüzleşti.Bu miktarı karşılayabilmek için başlıca yaklaşımlar, NHS içindeki ödemeler ve ücretler ile ulusal ve yönetim maliyetlerindeki kesintilerdi. Bu merkezi politika artık işlemez durumda denebilir. Bu nedenle üretkenlikteki sonraki iyileştirmeler için 22 milyar sterlinlik finansman açığı başka bir yerden kapanmalıdır.
Burada bir araya getirilen kanıtlar, sonuçları iyileştirmek ve daha iyi bir değer sunmak için birçok fırsata işaret etmektedir. Tüm bu fırsatlar; daha iyi, daha doğru ve koordine bakım sağlamak ve tıbbi öncülerin çalışmalarını ilerletmek için klinik pratikte değişimleri gerekli kılmaktadır. En önemlisi, NHS’de çalışan personel gibi tamamı hastaların hayatlarını (bazen önemli ölçüde) iyileştirme potansiyeline sahipler.
Fırsatların nerede olduğunu anlamak önemli olsa da, NHS’nin karşı karşıya olduğu asıl zorluk, bu fırsatları somut iyileştirmeler haline getirmekte. Bu raporda yeni fırsatların bir kısmı açıklanmış da olsa büyük çoğunluğunun hala önemi anlaşılamamış.
Sıradaki Nerede?
Değişimin gerçekleşmesini sağlamak için hükümet ve NHS’nin yaklaşımında, dış baskılardan uzak durarak içeriden reformu desteklemeye yönelik kararlı bir taahhütle temel değişiklikler yapması gerekli. Bu değişiklikler, klinik ekipleri hastalarıyla işbirliği içinde hizmet sunma biçiminde iyileştirmeler yapmak için desteklemeyi amaçlayan sistemin tüm seviyelerinde gerekli olacak.
Önümüzdeki yıllarda NHS’nin karşısındaki zorluk, maliyeti düşürmeye çalışmadan esas olarak değeri iyileştirme olacak. Sağlık sisteminin karşılaştığı zorlukların giderilmesinde kalite ve sonuçların rolünün yanı sıra, klinisyenlerin ve diğer personel için de gerekli olan doğru dili sağlayacak.
*Ecem Tombaş : 1996 yılında İstanbul’da doğdu. 2014 yılında başladığı Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 4. sınıf öğrencisi olarak öğretimine devam etmektedir.
- Bu yazı; https://www.kingsfund.org.uk/publications/better-value-nhs/summary sitesinden çevrilmiştir.