Antibiyotik Kıyametine Doğru: Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Önemi

Dr. PETEK EYLÜL TANERİ

Günümüzde yaşanan antibiyotik araştırma ve geliştirmelerindeki başarısızlıklar ile antibiyotiklere karşı gelişen direnç oranlarının artmasıyla meydana gelen krizler, son 75 yılda insanoğlunun enfeksiyonlarla savaşta izlediği yollar ve uygulanan politikaların öngörülebilir sonuçlarıdır (1).  Sık görülen enfeksiyonlar ve minör yaralanmaların insanları öldürebileceği bir “antibiyotik sonrası dönem” artık kıyamet fantezisi olmanın çok uzağındadır ve hatta 21. yüzyıl için yüksek olasılıktadır (2). Bu nedenle antibiyotiklerin akılcı kullanımı önem kazanmıştır.

Bu derlemede uygunsuz antibiyotik kullanımı nedeniyle meydana gelen küresel sorunlar ve bunların nedenleri irdelenmiş; akılcı antibiyotik kullanımı adına yapılanlar ve yapılması gerekenler tartışılmıştır.

Geçmişten Günümüze Antibiyotikler

İlk antibiyotik 1928 yılında Alexander Fleming tarafından bulunmuş ve 1945 yılında halkın kullanımına sunulmuştur. Daha piyasaya sürülmeden penisiline karşı bakterilerin direnç geliştirdiği laboratuvar koşullarında gösterilmiştir(3). Bu nedenle Fleming, Nobel ödülünü alırken yaptığı konuşmada insanlığı bakterilerin penisiline karşı direnç geliştirebileceği konusunda uyarmıştır(4).

Penisilin ve ardından keşfedilen diğer antibiyotiklerin kullanımı tüm dünyada yaygınlaşmış ve antibiyotiğin altın çağı başlamıştır. Dünya çapında antibiyotik kullanımı 2010 yılında 2000 yılına kıyasla %36 oranında artarak 73 620 748 816 üniteye ulaşmıştır. Tüketimde ilk üç sırada Hindistan, Çin ve Amerika bulunmaktadır (5).  Amerika’da insanlar için yılda 3,400 ton, hayvanlar için ise 8,900 ton antibiyotik kullanılmaktayken, Almanya’da tüketim miktarı sırasıyla 300 ton ve 1700 tondur (6,7). OECD ülkelerinde antibiyotik tüketimi değerlendirildiğinde ilk sırada açık ara Türkiye bulunmakta iken (1000 kişi başına günlük antibiyotik dozu [DID] 42.2) en az antibiyotik tüketimi Şile’de (DID 9.4) görülmektedir (8).

Türkiye’de antibiyotik kullanımı 2000-2010 yılları arasında artış göstermiştir(9). Özellikle 2005 yılında görülen keskin artışın sebebi Karabay tarafından; SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı ya da yeşil kart mensuplarının “Sosyal Güvenlik Kurumu” çatısı altında toplanması dolayısıyla ilaca erişimin kolaylaşması ile açıklanmıştır (10). 2010 yılından itibaren antibiyotik kullanımında azalma gözlenmiştir ve 2014 yılında antibiyotikler kutu pazar payında ikinci sıraya gerilemiştir(11).

Akılcı Olmayan Antibiyotik Kullanımı ve Sonuçları

Akılcı İlaç Kullanımı (AİK), Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1985 yılında “hastaların klinik ihtiyaçlarına uygun, bireysel gereksinimlerini karşılayacak dozda, yeterli süre boyunca, kendileri ve yaşadıkları toplum için en düşük maliyete sahip ilaçları almaları” olarak tanımlanmıştır. Antibiyotiklerin sıklıkla yetersiz dozda ve bakteriyel olmayan enfeksiyonlarda kullanımı akılcı olmayan ilaç kullanımına verilebilecek örneklerdendir(12).

Türkiye’de ve Dünya’da akılcı olmayan antibiyotik kullanımı uygulamalarını gözler önüne seren pek çok araştırma yapılmıştır. Örneğin, ABD’de yapılan bir çalışmada boğaz ağrılarının %10’unda sebep bakteriyel olmasına rağmen, boğaz ağrısı için yazılan reçetelerdeki antibiyotik yüzdesi 1993, 2000, 2010 yıllarında sırasıyla %70, %60 ve %60 saptanmıştır (13). Kore’de çocuklarda akut üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik yazılma yüzdesi 2009 yılında %60.5 iken 2011 yılında %55.4’e gerilemiştir (14). İzmir il merkezi sağlık ocaklarındaki pratisyen hekimleri kapsayan bir çalışmada boğaz kültürü ve hemogram sonucuna göre üst solunum yolları enfeksiyonlarının tedavisi için antibiyotik yazanların oranı %11.8 olarak saptanmış ve %6.5’i hiçbir enfeksiyonun tedavisindeki doğru antibiyotik seçeneklerini bilememiştir. Ayrıca 25-29 yaş grubundaki hekimlerin antibiyotik reçeteleme bilgi ve davranışları ileri yaş gruplarındaki hekimlere göre anlamlı düzeyde daha doğru bulunmuştur (15). 2002 yılında Samsun’da yapılan çalışmada ÜSYE reçetelerinin %91.8’inde, Faranjit reçetelerinin %94.7’sinde antibiyotik yazıldığı saptanmıştır (16). Konya’daki sağlık ocaklarında ÜSYE tanısı alan 7-14 yaş çocuklarda %11.7 AGBHS pozitifliği saptanmasına rağmen %87 oranında antibiyotik reçetelendiği görülmüştür (17).

İngiltere, Fransa, Belçika, İtalya, İspanya, Türkiye, Tayland, Fas ve Kolombiya’da eş zamanlı yapılan bir çalışmada kişilerin son solunum yolu enfeksiyonlarında %20 oranında önce geleneksel tedaviler denedikleri ve %30’unun eczaneden antibiyotik ve diğer ilaçları muayene olmadan aldıkları ortaya konulmuştur. Ayrıca katılımcıların %11’i hekimin antibiyotik reçetelemesi için semptomlarını abartarak söylediklerini bildirmiştir(18). Ankara’da yapılan bir araştırmada kişilerin %28’inin evde antibiyotik bulundurduğu ve %19’unun kendi kendine antibiyotik tedavisine başladığı saptanmıştır(19). Ege Üniversitesi akademik personelinde kendi kendine antibiyotik kullanmaya başlama %45.8, semptomlar kaybolduktan sonra antibiyotiği bırakma %15.6 bulunmuştur (20). Hemşirelerde yapılan bir çalışmada %53’ünün hastalık belirtisi geçtiğinde ilacı bıraktığı, %65’inin hekime danışmadan antibiyotik kullanmaya başladığı gözlenmiştir(21). Bu sonuçlar akılcı olmayan antibiyotik kullanımının toplumun her kesiminde olduğunu göstermektedir.

Akılcı antibiyotik kullanımını etkileyen en önemli etmenler hekim ve hastanın bilgi ve beklentileri ile aralarındaki etkileşim, ilaç sektöründeki ekonomik teşvikler, sağlık sisteminin özellikleri ve düzenleyici mekanizmalardır(22). Asya, Afrika, Latin Amerika ve Orta Doğu’daki az gelişmiş ülkelerde yapılan araştırmaların derlendiği bir çalışmada akılcı olmayan antibiyotik kullanımı sebepleri ortaya konmuştur. Hekimler için ilk üç neden yetersiz bilgi sahibi olma, laboratuvar sonuçlarına bakmama/güvenmeme, kötü rol modele (birlikte çalıştıkları kıdemlileri) sahip olma iken eczacılar için ilk üçü müşteri taleplerini karşılamaya odaklanma, ekonomik teşvikler, düzenleme ve yaptırım eksiklikleri; hastalar için ise eğitimli olmayan kişilerden tavsiye alma, antibiyotik tedavisi hakkındaki halk inanışları ve ekonomik düşüncelerdir(23).

Hekimlerin ilaç endüstrisi ile ilişkileri akılcı antibiyotik kullanımını etkileyen önemli etmenlerdendir. Hekimlerin ve eczacıların yeni ilaçlarla ilgili bilgiyi -gelişmiş ülkelerde bile- %50-60 oranında firmaların ilaç tanıtım elemanlarından aldıkları bilinmektedir(24). Türkiye’de yapılan bir araştırmaya göre hekimlerin %58’i ilaç bilgi kaynağı olarak tıbbi mümessilleri bildirmiştir(25). Bu tür etkileşimler hekimlerin akılcı antibiyotik seçimlerini engelleyebilir.

Neler yapılıyor ve neler yapılmalı?

DSÖ ülkelerde AİK’yi geliştirmeye yönelik çekirdek politikalar, stratejiler ve müdahaleler önermektedir (Tablo) (12).

Tablo: DSÖ’nun ülkelerde AİK’yi geliştirmeye yönelik önerdiği temel politikalar, stratejiler ve müdahaleler;

• İlaç kullanım politikalarını koordine edecek multi-disipliner bir ulusal kuruluş oluşturma
• Klinik rehberler oluşturma
• Seçilecek tedavileri esas alan temel ilaçlar listesi oluşturma
• Bölgelerde ve hastanelerde ilaç ve tedavi kurulları kurma
• Mezuniyet öncesi müfredat programında probleme dayalı farmakoterapi eğitimi vermeyi sağlama
• Hizmet içi sürekli tıp eğitimini lisans için zorunlu hale getirme
• İzleme, değerlendirme ve geri bildirim
• İlaçlar konusunda bağımsız (tarafsız) bilgi kaynaklarını kullanma
• Kamuoyunun ilaçlar hakkında eğitilmesi
• Etik olmayan mali girişimlerden sakınılması
• Uygun ve zorunlu düzenlemeler yapma
• Temel ilaçların ve eğitimli personelin mevcudiyetini güvence altına almaya yönelik yeterli kamu harcaması sağlama

 

Bu önerilerin ışığında, Türkiye’de kurumsal çerçevede izleme, değerlendirme ve geri bildirim sistemlerinin geliştirilmesi amacıyla 26 Ekim 2010 tarihinde Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü tarafından Dünya Bankası destekli Reçete Değerlendirme Projesi(RDP) başlatılmıştır. 32 ilde yapılan pilot çalışmanın ardından bu proje ülke geneline yaygınlaştırılmış ve adı Reçete Bilgi Sistemi olarak değiştirilmiştir. 15 Ocak 2013 tarihinde tüm sağlık kurumlarında e-reçete uygulamasına geçilmesinin ardından tüm hekimlerin reçeteleri izlenmeye, değerlendirilmeye ve kendi reçeteleri ile ilgili hekimlere bilgilendirme yapılmaya başlanmıştır(26).

Ayrıca, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) Akılcı İlaç Kullanımı ve İlaç Tedarik Yönetimi Dairesi tarafından “Akılcı İlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017” hazırlanmıştır. Bu plan 30 Ocak 2014 tarihli ve 12612 sayılı Bakan Oluru sonrasında uygulamaya konulmuştur. AİK yapılanması ve koordinasyon, hekim, eczacı, yardımcı sağlık personeli, halk ve ilaç sektörü ayrı başlıklarda ele alınmıştır. Her ana başlık için idari düzenlemeler ve planlamalar, tanıtım, eğitim ile izleme değerlendirme olmak üzere dört alt başlıkta faaliyetler planlanmıştır (26).

Akılcı antibiyotik kullanımıyla gelecekte oluşacak antibiyotik dirençlerinin önüne geçmek için, temel amaç davranış ve sosyal norm değişiklikleri oluşturmak olmalıdır. Öncelikler farkındalığı arttırmak ve ihtiyatlı kullanımı sağlamaktır. Burada hedef kitle hekimler, eczacılar, veteriner hekimler, politikacılar, politika yapıcılar, ilaç sektörü çalışanları ve çiftlik sahipleri dahil tüm kamu üyeleridir. Tıp fakültesi öğrencilerine verilecek eğitimlerin yanında mezunlar için ilaç şirketlerinin haricinde (bazı ülkelerde bilgi kazanmanın tek yolu olduğu biliniyor) akademik ortamda sürekli tıp eğitimleri verilmelidir. Kitap ve online uygulama şeklinde, kolay ulaşılabilen ve yıllık olarak güncellenen medikal kılavuzlar oluşturulmalıdır. Politikacıların el hijyeni ve aşılama konularında yaptıkları gibi harekete geçmeleri sağlanmalı ve politika yapıcıların antibiyotik direncine karşı yapılacak müdahalelerin maliyet-etkinliklerinin de farkına varmaları sağlanmalıdır (27).

Kamunun dikkatini çekip farkındalığı arttırma amacıyla önceden 18 Kasım Dünya Antibiyotik Farkındalık Günü olarak gerçekleştirilen DSÖ aktivitesi 2015 yılında ‘Dünya Antibiyotik Farkındalık Haftası’ halini almıştır. Kitle iletişim araçları ile ünlü kişilerin dahil edildiği kampanyaların yapılması kamuya mesajı yayabilmek için uygulanabilecek diğer bir yol olarak DSÖ tarafından önerilmektedir (27). Ülkemizde Akılcı İlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı dahilinde kamuyu bilgilendirme ve eğitmeye yönelik pek çok aktivite yapılmasına rağmen günlük hayattaki uygulamalarda yaşanan sorunlar halen göz ardı edilemeyecek düzeydedir.

Ülkemizde bazı durumlarda kişiler sosyal güvence sahibi olmalarına rağmen, toplamı ilaç ücretinden daha fazla olacak şekilde eczanede muayene ücreti ve ilaç katkı payı ödemek durumunda kalabilmektedir. Bu durum hastaların reçetesiz ilaç alma isteklerini açıklayıcı bir öge olabilir. Antibiyotiğin sadece doktor reçetesiyle ve kontrolüyle kullanılması antibiyotik direncine yönelik en önemli uygulamalardan biri olsa da günlük hayatta bazı problemlerle karşılaşılması olasıdır. Örneğin yakın zamanda, İstanbul’da reçetesiz antibiyotik satmayan bir eczacının saldırıya uğraması ulusal haber kaynaklarında yer almıştır (28) . AİK’na yönelik politikacılar ve politika yapıcıların gerçekleştireceği müdahalelerin tüm sağlık sistemi tekrar gözden geçirilerek yapılması uygun olacaktır.

Sonuç olarak, ilerideki olası antibiyotik kıyametini önlemek için toplumun her kesiminin akılcı antibiyotik kullanımı adına üzerine düşen görevi yerine getirmesi gerekmektedir. İlk planda hekimlere yönelik eğitim ve denetlemeler ile topluma yönelik bilgilendirme çalışmaları yapılması uygun görünse de, akılcı antibiyotik kullanımının yaygınlaşması ve düzgün işlemesinde en büyük rol politikacılar ve politika yapıcıların olacaktır.

Dr. PETEK EYLÜL TANERİ

 

Kaynaklar:

• Spellberg, B., Bartlett, J. G., & Gilbert, D. N. (2013). The future of antibiotics and resistance. New England Journal of Medicine, 368(4), 299-302.
• Davies, J., & Davies, D. (2010). Origins and evolution of antibiotic resistance.Microbiology and Molecular Biology Reviews, 74(3), 417-433
• Abraham, E. P., & Chain, E. (1940). An enzyme from bacteria able to destroy penicillin. Nature, 146(3713), 837.
• About Antimicrobial Resistance, CDC. http://www.cdc.gov/drugresistance/about.html (erişim tarihi: 10.06.2016)
• Van Boeckel, T. P., Gandra, S., Ashok, A., Caudron, Q., Grenfell, B. T., Levin, S. A., & Laxminarayan, R. (2014). Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data. The Lancet Infectious Diseases, 14(8), 742-750.
• O’Neill, J. Antimicrobials in Agriculture and the Environment: Reducing Unnecessary Use and Waste; the Review on Antimicrobial Resistance (2015).
• Meyer, E., Gastmeier, P., Deja, M., & Schwab, F. (2013). Antibiotic consumption and resistance: data from Europe and Germany. International Journal of Medical Microbiology, 303(6), 388-395.
• Indicators, O. E. C. D. (2015). Health at a Glance 2015.
• http://resistancemap.cddep.org/resmap/c/tr/Turkey (erişim tarihi: 10.06.2016)
• Karabay, O. (2009). Türkiye’de antibiyotik kullanımı ve direnç nereye gidiyor. Ankem Derg, 23(Suppl 2), 116-20.
• http://www.ieis.org.tr/ieis/tr/indicators/33/turkiye-ilac-pazari (erişim tarihi: 10.06.2016)
• Promoting rational use of medicines: core components, WHO Policy Perspectives on Medicines, September 2002 World Health Organization Geneva. http://www.who.int/medicines/publications/policyperspectives/ppm05en.pdf (erişim tarihi: 10.06.2016)
• Barnett, M. L., & Linder, J. A. (2014). Antibiotic prescribing to adults with sore throat in the United States, 1997-2010. JAMA internal medicine, 174(1), 138-140.
• Shin SM, Shin JY, Kim MH, Lee SH, Choi S, Park BJ.   Prevalence of Antibiotic Use for Pediatric Acute Upper Respiratory Tract Infections in Korea.   J Korean Med Sci. 2015 May;30(5):617-624.
• Şahin, H., Arsu, G., Köseli, D., & Büke, Ç. (2008). Sağlık Ocaklarında Çalışan Hekimlerinin Akılcı Antibiyotik Kullanımı İle İlgili Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi. Mikrobiyoloji Bülteni, 42(2), 343.
• Leblebicioglu, H., Canbaz, S., Peksen, Y., & Gunaydin, M. (2002). Physicians’ antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey. Journal of chemotherapy, 14(2), 181-184.
• Akbulut H. Konya ili merkezinde bulunan sağlık kurumlarında üst solunum yolu enfeksiyonu teşhisi ile düzenlenen reçetelerin akılcı ilaç kullanımı yönünden değerlendirilmesi (Doktora tezi).Konya, Selçuk Üniversitesi;2008
• Pechere, J. C. (2001). Patients’ interviews and misuse of antibiotics. Clinical Infectious Diseases, 33(Supplement 3), S170-S173.
• Ilhan, M. N., Durukan, E., Ilhan, S. Ö., Aksakal, F. N., Özkan, S., & Bumin, M. A. (2009). Self‐medication with antibiotics: questionnaire survey among primary care center attendants. Pharmacoepidemiology and drug safety, 18(12), 1150-1157.
• Buke, A. C., Ermertcan, S., Hosgor-Limoncu, M., Ciceklioglu, M., & Eren, S. (2003). Rational antibiotic use and academic staff. International journal of antimicrobial agents, 21(1), 63-66.
• Şahingöz M. Hemsirelerin Akılcı İlaç Kullanımı Ve Uygulaması Konusunda Bilgi, Tutum Ve Davranıslarının Degerlendirilmesi (Yüksek Lisans Tezi). Kayseri, Erciyes Üniversitesi; 2012
• World Health Organization. (2001). WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2
• Radyowijati, A., & Haak, H. (2003). Improving antibiotic use in low-income countries: an overview of evidence on determinants. Social science & medicine, 57(4), 733-744.
• Kalyoncu, N. İ., & Yarış, E. (2004). Akılcı ilaç kullanımında hekim sorumluluğu. Toplum ve Hekim, 19(5), 359-63.
• Akılcı İlaç Kullanımı Çalışına Grubu Raporu, Toplum ve Hekim, Aralık 1993
• Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni. Cilt:2 Sayı:9 Eylül,2015. http://www.akilciilac.gov.tr/wp-content/uploads/2015/09/aik-bltn-12-i.pdf
• World Health Organization. (2016). Strategic and technical advisory group on antimicrobial resistance (STAG-AMR): report of the second meeting, WHO Headquarters, Geneva.
• http://www.hurriyet.com.tr/sahada-uygulanmasi-mumkun-olmayan-yasaklarinizi-gozden-gecirin-40031477