Şehir Hastaneleri ile gerçekleşen kazanım ve kayıplar ülke gündeminde. 10 Şehir Hastanesi açıldı, 11 hastane de açılmak üzere yapım aşamasında. İlk göze çarpan sorular “şehir hastaneleri devlet hastanesi mi? Neden devlet hastanelerini kapatıyoruz ? Devlete ait sağlık hizmetini neden şirketlere devrediyoruz?”
“ Yap, işlet, ben öderim. Bir koy üç al”
Şehir Hastaneleri sürecine kadar AKP hükümetlerinin sağlık politikalarını kısaca gözden geçirmek gerekir. Başlangıçta kamu sağlık hizmetlerini rehabilite etmek ile başlayan hükümetler zaman içinde liyakatsiz ve kifayetsiz kadroların elinde yap boza dönen sağlık sistemini içinden çıkılmaz hale getirince, her alanda olduğu gibi salt izlemci koltuğuna çekilip, hizmet üretimi ve yönetimini özel sektöre devretmenin kolaycılığına teslim oldular.
Global sermayenin, neoliberal ekonominin baskıları ile hem inşaat hem yeni rant alanı hem de popülist siyaset için verimli sonuçları olan “sağlık sektörü” enerji, eğitim gibi patronların yeni oyun sahası oldu.
Şehir hastaneleri devlet hastanesi midir?
Bu yapılanma ile değildir. Her ne kadar yönetim erki ve denetimini sağlık bakanlığı yapacak deniyorsa da, “parayı veren kuralı koyar”. Yani hastanenin bir sahibi var. Devletin kira ödediği bir patronu olan hastanelerin asıl yöneticileri hiç kuşkusuz şirketin yöneticileri olacak. Kiracısı olduğunuz evde hükmünüz ne kadarsa o kadar… Şirket devlet değildir. Kazancı gözetir. Kar elde edemeyen şirket batar. Yöneticinin işine son verilir. Açmaz burada. Devlet eliyle şirkete verilen hastanenin batmaması, iktidarın siyasi açmaza düşmemesi, popülist siyasetin devamı için “ne olursa olsun”, “ne pahasına olursa olsun” bu hastaneler ( şirketler) kazanmak zorunda. Oysa devlet eli ve aklıyla yürütülen sağlık hizmetlerinde kar amacı güdülmez. Sağlık, eğitim, güvenlik, hatta bir parça ulaşım kamusal hizmettir. Sosyal devletin gereği ve görevidir.
Sağlıkta dönüşüm rüyası ile başlayan KHB fiyaskosu ile sonuçlanan kabus süreci bir gecede masal oldu
Sermayenin yeni rant kapısı şehir hastaneleri iktidarın çok öğündüğü sağlık yatırımları. AKP iktidarının ilk yıllarındaki kamusal sağlık hizmetlerinin ortaklaştırılması gibi yıllardır beklenen hizmetler başlangıçta kamusal sağlık hizmetlerine “ulaşılabilirlik” konusunda rahatlama getirirken, sağlık kalitesi, çalışma huzuru, çalışanların özlük hakları gibi konular göz ardı edildi.
Siyaseten çokça ekmeğini yedikleri ve çok övündükleri ”sağlıkta dönüşüm” projesini sessiz sedasız bir gecede KHK ile kaldırdılar. Yıllarca reklamı yapılan, emek harcanan ve sağlık sistemini alt üst eden Kamu Hastaneleri Birliği gibi yapılanmalar bir gecede yok edildi.
Ücretsiz denilen sağlık hizmetlerinde ondan çok aşamada ödeme ve katkı payı getirildi. Özel hastaneler teşvik edilirken, kamu hastaneleri salt modern bina (inşaat işleri) olarak görüldü. Sağlık hizmetinin kalitesi düştü. Binlerce uzman doktor istifa ederek ya emekli oldu ya da özel sektöre geçti. İlçe hastanelerinde sadece küçük ve orta ameliyatlar yapılabilirken, büyük kent hastanelerinde bile büyük ve özellikli ameliyatlar sekteye uğradı. Özel hastane katkı payları yüzde 200’e çıkartılırken, devletin mücadele etmesi gereken, mücadele ettiğini iddia ettiği “ek ödemeler” (bıçak parası vb.) legalize edildi. Bizzat devlet eliyle tarifeye bağlandı. Sağlık atamalarındaki liyakat terkedildi. 2005 sonrası artan istifalar ile liyakatli ve deneyimli kadrolar kamu sağlık hizmetlerini terk ettiler. Sağlık Bakanlığı cemaatlerin, siyasetin koşu alanı oldu. Deneme yanılma yolu ile sağlık sistemi yürüyen ama işlemeyen bir yapıya büründü. Sağlık Ocaklarının kapatılması kırsalda sağlık hizmetlerini felç etti. Köyünde, beldesinde insanlar bir iğne yaptırmak için ilçe veya kente gelmek zorunda kaldılar. Kentte reçete yazdırma gibi sağlık evrak işlerinin ulaşılabilir ve kolay olması gibi basit bürokratik konular mesele edilip düzenlenen anketlerde sağlıkta memnuniyet algısı çokça işlendi. Oysa 2. ve 3. basamak tedavilerde sağlığın bürokratları ve siyasiler de dahil olmak üzere, imkanı olan herkes özel sağlık kurumlarını veya üniversite hastanelerini öncelediler. Kasabasında hatta kendi yaşadığı kentin devlet hastanesinde büyük ve özellikli ameliyat olan kaç siyasi, varsıl veya bürokrat vardır?
Köyden sağlık ocağını kaldırıp yurttaşı kente göçüren iktidar, şimdi de kentte devlet hastaneleri kaldırıp kentliyi ya kent dışındaki şirket hastanelerine ya da kentin içindeki özel hastanelere mecbur bırakıyor. Ya devlet başa, ya kuzgun leşe…
Nüfus 80, acil 110..
Sonuç olarak; birinci basamaktaki hizmetlerin aile hekimlerinin, toplum hekimlerinin çabası ve fedakarlıkları ile memnuniyet algısı ve bu algının medya, siyaset eliyle köpürtülmesi ile iktidar sağlığın geçmiş dönem günahlarının da yaygarası ile tepe tepe kullandı. Bu kadar reklam, performans uygulamaları ve iktidarın skora dayalı politikaları ile sağlık talebi (zorunsuz talep) arttı. Performans dayatmaları ile istenen skorlar oldu ama gereken tedaviler olunamadı. Gereksiz tetkik, gereksiz muayene, zorunlu olmayan girişim, yazılan ilaç, yatılan gün, doktora başvuru sayıları arttı. Öyle ki doktora başvuru sayısı 8 kat artınca, iktidar ek para isteyerek yolu kesmek istedi. Yurttaşlar ek ödeme yapmamak için acil olsun olmasın acil servislere akın etti. Ve ülke kendi nüfusundan daha fazla acile başvuru yapılan ülke rekorunu kırdı ( 2015 yılında Türkiye’de acile başvuru sayısı 110 milyon – 324 milyon nüfuslu ABD’de acil servise başvuruların sayısı yıllık 130 milyon. 53 milyonluk İngiltere’de bu rakam yılda 25 milyon. 2015 yılında 78.7 milyon nüfuslu ülkemizde bir yılda 110 milyon acil başvurusu yapıldı)
Sağlık Dönüşüm Projesi olmadı “Şehir hastanesi” deneyelim
Sağlığın vazgeçilmez, kullanışlı, karlı bir alan olduğunu anlayan ve deneme – yanılma metotları ile meseleyi anlayan iktidar, sağlığın ciddi bir rant alanı olabileceğini gördü.
“Kamu sağlık hizmeti kötüdür, sağlığın özeli iyidir” ön yargısı ve ön koşulu ile AKP, daha önce İngiltere’de denenen ancak başarılı olamayan Kamu-Özel Ortaklık modeli (KÖO) adı altında Şehir Hastaneleri projesini, aynen 2-3 yılda iflas eden “sağlıkta dönüşüm” gibi topluma büyük bir hizmet ve siyasetin yeni algı aracı olarak sundu.
2003 yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Projesi için en güzel tespitlerden biri, Şehir Hastaneleri konusunda çalışan, sağlıkta dönüşüm politikalarına karşı mücadelesi ile bilinen akademisyen Prof. Dr. Kayıhan Pala’nın tespitidir; “Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla yürürlüğe konulan neoliberal sağlık reformları temel olarak, sağlık hizmetlerinin finansmanının genel sağlık sigortası ile sağlanması, kamusal birinci basamağın tasfiye edilerek sağlık ocaklarının kapatılması ve bunun yerine birinci basamağın özelleştirilmesi yaklaşımına uygun bir aile hekimliği modeline geçilmesi ve kamu hastanelerinin işletme haline dönüştürülerek piyasalaştırılması uygulamalarını içermektedir. Sağlıkta Dönüşüm Programının propagandası yapılırken Sağlık Bakanlığı tarafından dile getirilen “Yaygın, erişimi kolay sağlık hizmet sistemi” iddiası gerçekleştirilememiş; Sağlıkta Dönüşüm Programı uygulamaya konduğu ilk on yılda sağlık hizmetlerinde eşitlik ve sağlık hizmetlerine erişim açısından başarısız bir sınav vermiştir.”
“Yap, işlet, kırışalım” mı? Yoksa “bir koy üç al mı?”
Devasa, cafcaflı binalar, ışıl ışıl görüntüler ile bina, inşaat ve maketlerle toplumda algı yaratmayı başardılar. Çok inşaat az insan, büyük ama kalitesi sorunlu projeler bir bir açıklandı.
Önce “yap – işlet – kırışalım” mantığı ile planlanan Şehir Hastanelerinin detaylar sızdıkça (sızdıkça diyorum çünkü iktidar sözleşmeleri gizliyordu) “bir koy üç al” projeleri olduğu anlaşıldı. Üstelik hazine garantili…
İnşaat ve yollardan yolunu bulan, sağlıktaki ballı kazancı gören şirketler, inşaat krizi riskine karşı, kar için yeni yollar ararken, hastane yolunu buldular. Devletin sağladığı tuhaf ve inanılması zor imtiyazlar, inşaat maliyetine sağlık gibi bir tekeli ele geçirme, garantili kazanç ve güvenceler ile, hastalıktan dertten deva değil, kazanç çıkacağını anlayan şirketler bu sisteme “hasta” oldular.
İnşaat dışında deneyimi olmayan bu şirketler zaten bildikleri inşaatı yapıp devlete devretmektense, garantili devlet desteğiyle, yandaş ve taşeron firmalar aracılığı ile bu hastaneleri işletmeyi değil “yap, işlet, kırışalım” modeli ile kazancı kırışmayı, salt inşaat maliyeti ve cefası ile en az çeyrek yüzyıl hazinenin ve işletmenin akıtacağı paranın sefasını sürmeyi planlıyorlar.
Macera ve yağma 2013 yılında çıkarılan kanun ile başladı. Bu kanun ile hayat geçen Şehir Hastaneleri ile artık sağlık hizmeti veren devlet yerine, emlakçı ve pazarlamacı devlet modeline geçildi. Devlet temel ve vazgeçilmez görevi olan eğitim, sağlık, güvenlik gibi alanları özel sektöre devrettiği ölçüde devlet olmaktan çıkar.
Kamu Özel Ortaklığı (KÖO) anamalcı Milton Friedman’ın fikridir. KÖO Kitleler uyanmadan, üstelik şaşalı hizmet alırken sermayenin çarkını döndürmesi için bulduğu devlet kaynaklarının sermayeye pazarlanmasının incelikli bir yoludur. Neo-liberal yamyamlar için artık devletler şirket, siyasi erk CEO, bürokrasi ve çalışanlar taşeron, halk müşteridir. Global sermaye ve pazarlamacıları 1970 – 80 sonrası yoğun bir şekilde kamu kaynaklarına yöneldiler. Ulusal boyuttaki sermaye için büyük lokmalara yönelen neo-liberal şirketler, ulusal şirketlere kazancın kırıntılarını, projelerini onaylayan ve ödemelerini yapan erklere de böbürlenmeyi, siyasette kullanılacak algıyı, siyasetin finansmanını paylaştırdılar. Pastanın kek tabağını getirip, neredeyse pastanın tamamını alacak ( üstelik hazine garantili) şirketler için Şehir Hastaneleri bulunmaz fırsattır.
Kamu – Özel Ortaklığı lafın gelişi
Aslında ortaklık yok. İşleten kazanan şirkete karşın her koşulda ödeme yapan devlet var. Hastane yeri, personeli devletten, üstelik hasta “garantili”, bir de üstüne kira vermeyecekler, kira alacaklar, hastane içindeki tüm işletmeler, tetkikler, laboratuvarlar aklınıza gelen gelmeyen para kazandırabilecek her türlü iş, hizmet ve işletme hastaneyi yapan şirketin olacak. 25 yıl garanti, 49 yıla kadar senin… 1 maliyet 3 kazanç… Güzel iş. Risk yok. Sadece inşaatı yap, gerisini devlete bırak. Ödemeni al, keyfine bak. Sistem aksarsa, zarar ederse sorun yok alınan yurt dışı krediler devlet garantisi altında. İşler yolunda giderse de gitmezse de faturayı kim ödeyecek? Elbette halk… Hatta çocuklarımızı da aşarak torunlarımıza kadar intikal edecek bir borç olduğu ortada. Kalkınma Bakanlığı’nın Ocak 2016’da yayınladığı verilere göre; 17 hastane için şirketler 9 milyar 869 milyon dolar (yaklaşık 10 milyar USD) harcayacaktı. Buna karşın devlet şirketlere (2015 rakamlarıyla) 27 milyar dolar ödeyecek ( yazı ile yirmi yedi milyar dolar – S-400’ler için 2.5 milyar dolar ödediğimizi, 50 milyon dolar bulunamadığı için Tank Palet Fabrikasının, Şeker Fabrikaları gibi yüzlerce fabrikanın satıldığını hatırlayalım).
Örneğin; Isparta Şehir Hastanesi’nin yatırım bedeli dikkate alınırsa 25 yıllık kira ödemesi ile 50 adet Devlet Hastanesi yapılabilirdi.
Bir başka örnek ise; Erzurum Devlet Hastanesi devlet eliyle tam donanımlı olarak 193 milyon Türk lirasına (TL) yapıldı. Oysa Adana’da aynı çaptaki hastane için şirketler 430 milyon Euro ( dikkat Türk lirası değil) fiyat çıkardılar. Buna şaşırmak gerek, şirketler bu hastane işine neden balıklama atlıyor ki? Elbette kazançlı olduğu için. Sermayenin amacı kar etmektir. Gereğini yapıyorlar. Burada sorunlu olan, temel görevi sağlık hizmeti sunmak olan devletin iktidar eliyle devlet hazinesinden bu işleri şirketler aracılıyla özel sektöre devretmesidir. Hem de yüksek maliyet ve halka çok pahalıya mal olacak bir yöntemle adeta sağlık hizmetini peşkeş çekmesidir.
Kamu-Özel Ortaklığı (KÖO) projesiyle kurulmaya başlanılan Şehir Hastaneleri’nin çoğunda yatak sayısı 1500-2000 arasında. Oysa tüm dünyanın kabul ettiği ölçütlere göre, ideal olan hastane yatak sayısı 200 ile 600 arasında olmalıdır. Büyüklük övünme ve algı için yararlı olabilir ancak işletme, maliyet ve kolaylık açısından ciddi bir sorun. Düşünün 200 metre bir ev size yetebilecek ve kolayca maliyetlerini karşılayabilecekken, sizi 2000 metre bir evde yaşamaya zorlasalar neler olurdu? Daha çok elektrik, daha çok su, daha çok ısınma ve soğutma, daha çok temizlik, daha çok işletme gideri, daha çok, daha çok maliyet… ve 200 metre evden alamayacağınız verim, konfor ve rahatlık…
Bakanlık verilerine göre, Şehir Hastaneleri’nde bir yatağın maliyeti 243 bin dolar. Kuzey Anadolu Kalkınma Ajansı’nın 2016 raporunda 150 yataklı bir özel hastane için bir yatağın maliyeti ise sadece bunun dörtte biri kadardır.
Köprüde “geçiş” hastanede “yatış” garantisi!
Şehir Hastaneleri’nde aynen köprülerdeki “geçiş garantisi” gibi “hasta yatış garantisi” de verilmektedir. Sızan bilgilere göre hacme dayalı hizmetler için verilen yüzde 70 “doluluk” garantisi, iki sorun içeriyor. Hastane dolmazsa devletin ekstra ödeyeceği ücretler ve “ihtiyaç dışı, gereksiz hasta yatışı” gibi etik dışı sorunlara yol açacaktır.
“Arsa ver, personel ver, imtiyaz ver, hasta ver, garanti ver, işletme hakkı ver, rant sağla ve bir de üstüne kira öde” modelli Şehir Hastaneleri’nde bir başak sorun ise hastanelerin kent dışına yapılmasından ziyade kentteki halkın bildiği, tarihi, işlerliği olan devlet hastanelerinin “zorla” kapatılarak, halkın bu hastanelere zorlanmasıdır. Birçoğunda ulaşım sorunu olan hastanelerin ulaşım sorunları belki zamanla çözülebilir. Ancak onca yıldır zorla kapatılan hastanelerin çevresinde oluşan yaşam ( esnaf, işletmeler, taksi durakları, eczaneler vb) ne olacak? Maalesef büyük sermaye tekeli için kent içindeki yaşam ve binlerce insan feda ediliyor.
Taşeronlaşan sağlık çalışanları
Devlet Hastaneleri ve uzmanlaşmış bazı hastanelerin kapatılması ile Şehir Hastaneleri’nde çalışmaya zorlanan personelin ( doktor, hemşire, ebe, sağlık memuru, sağlık teknisyenleri vd) durumu çok daha ciddi bir sıkıntı. Hem de hiç konuşulmayan sorun. İstekleri veya isteksizlikleri göz önüne alınmayan binlerce sağlık emekçisi bir kalemde özel şirketlerin kucağına bırakılıyor. Bundan sonraki aşama sağlık emekçilerinin iş güvencesinden yoksun, sözleşmeli, ucuz iş gücü haline getirilmesidir. Zaten genç sağlık çalışanlarını sözleşmeli çalıştırmaya başladılar. Mutsuz ve huzursuz sağlık çalışanları ile mutlu ve huzurlu sağlık hizmeti veremezsiniz. Sağlık çalışanları muylu olmadıkça, hastaların ve yakınlarının mutlu olması beklenemez. Bu kaygı ve gerilimli çalışma ortamı hizmetleri aksatır, sorun yaratır. Nitekim sağlıkta şiddete giden yolun köşe taşları bu huzursuzluklar ve mutsuz, güvencesiz çalışma ortamıdır.
Sağlık çalışanları idarenin ve hükümetin baskılarından, takdirsiz, tedbirsiz, tedariksiz, plansız, öngörüsüz, hoşgörüsüz, devamlı tehdit ve performans baskısı ile yaşamaktan/çalışmaktan yorgun düştü. Sağlık çalışanlarına sadece “taşeron” gözü ile bakan, bu yöntemle kadrolu kadrosuz herkesi, hatta sağlık idaresi ve bürokrasiyi bile taşerona dönüştüren bu işletme modelini bugün en fazla savunan, reklamını ve kalfalığını yapanların, bir süre sonra nasıl çırak çıkacağını göreceğiz. Kısa vadede bu sistemin kurbanı olan veya zararını gören birçok insanın, çalışanın ve bürokratın haberini duyacağız. Orta ve uzun vadede en çok bağıranlar, canı yananlar bugün en çok alkışlayanlar olacak.
“Yap, işlet, ben halka ödetirim”
“Senin beton makinan, işçilerin, çimento fabrikaların boşta kalmasın, gel hastane yap, ben sana para ödeyeyim” Beton ve amele ekonomisi için, süslü algı çağı uğruna, bir hak olan sağlık hizmetinin lüks tatil gibi sunulduğu, sağlık kalitesinden çok, lüks otelcilik hizmetlerinin ön plana çıkarıldığı Şehir Hastaneleri maalesef artık bir realite ve ortada yapısı bitmiş, hatta işletmeye başlamış durumdalar. İktidar daha hastanelerin yarısı bitmemişken bazı yanlışlarını fark etti ve meclise getirdiği bir torba yasada şimdi revizyon yapmaya çalışıyor. Aynen “sağlık dönüşüm projesi” ve Kamu Hastaneleri Birliği gibi daha on yılını doldurmadan bakalım başka ne dönüşler olacak? Elbette sermaye yaptığı yatırımın karşılığını almak isteyecek, kazanç için veya en azından eldekini tutmak için iktidarları, çalışanları zorlayacaklar. Şehir Hastaneleri gerilimli bir iklimde başladı. Başındaki kara bulutlar ve fırtınalar biter mi? Muhtemelen sistem defalarca revize edilecek. Şirketlerin güvencesi “hazine garantisi” ve uluslararası “tahkim”… Gelecek süreçte şirketler, devlet, iktidar, çalışanları ve bürokrasi ile devamlı bir gerilim, tartışma içinde olacak gibi görünüyor.
Planlanan Şehir Hastanesi yükümlülükleri yarım yüzyıla uzanan, en azından garanti 25 yıl kira ödenecek, kamucu sağlık hizmetlerinin özele devredildiği, faturasını halkın ödediği ve bugün yaşayanların torunlarının bile borçlu olduğu, devlet hazinesine hep yük olacak, sağlık hizmetlerini gelecekte pek çok tartışmalı konu haline getirecek bir yapılanmadır. Zaman gösterecek. Ancak haklıysak devlete de halka da çok pahalıya, çok cana mal olacak. Dilerim bizler yanılırız.
Dr. Ceyhun İRGİL