Hepinizin bildiği gibi Dünya HSağlık Örgütü 1978’deki Alma-Ata bildirgesinde “2000 yılında herkese sağlık” projesini ortaya koymuş, hedefine ulaşmak için de özellikle az gelişmiş ve gelişmemiş ülkelerde önceden başlattığı çalışmalara daha da hız vermişti. 60’lı yılların ilk yarısından itibaren dünyada sağlığa bakış “herkese eşit düzeyde sağlık hizmetinin” hedeşendiği bir bakıştı.
Alma-Ata hedefi de bu genel bakışın özet sonucu gibiydi. Fakat 70’li yılların ekonomik sıkıntıları ve bu yılların ikinci yarısında Milton Friedman’ın Neo-liberalizmini açıklaması ile “herkese eşit düzeyde sağlık hizmeti” bakışı da değişmeye başladı. Tabii ki bu değişim asla olumlu anlamda olmadı. Kanımca Neo-liberalizm güncel deyimiyle küreselleşme, ezici baskılarıyla tüm dünyanın bakışında “sağlık hizmetlerinde eşitlik “kavramını erozyona uğratarak, devletlerin bu sosyal devlet anlayışından sıyrılarak, kişilerin daha bireysel ve özel sigortalarla kendilerinin sağlık harcamalarını karşıladıkları bir kabule yol açtı.
Bu kabulü ülkemize uyarlarsak sağlıkta dönüşüm projesinin ta kendisidir. Sağlıkta dönüşüm projesi hepinizin bildiği gibi sağlık hizmetlerinin her üç basamağında da uygulanan bir dönüşümdür. Birinci basamağında sağlık ocakları ve sağlık grup başkanlıkları sisteminden dönüşerek aile hekimliği ve toplum sağlığı merkezleri halini almıştır.
Birinci basamak sağlık hizmetlerinde sağlık ocakları döneminde, sağlık ocağı hekimleri, koruyucu hekimlik ve erken tanı tedavi hekimliğini birlikte yürütmekteydiler. En azından sosyalizasyonda hizmet biçimi bu şekilde planlanmıştı.
Aile hekimliğinde ise, birinci basamak sağlık hizmetleri kesin çizgilerle (sağlık hizmetlerine hiç de uygun olmayan şekilde) ikiye ayrılmıştır. Koruyucu hizmetler toplum sağlığı merkezine (bölgesel tabanlı hizmetler sağlık ocakları gibi), bireysel ve daha tedaviye dönük hizmetler aile hekimlerine (muayenehaneler gibi) verilmiştir.
Hep söylenir ve bilinir sağlık hizmetleri bir bütündür. Böyle kesin çizgilerle sağlık hizmetlerini birbirinden ayırırsanız hizmet, hizmet olmaktan çıkar başka bir niteliğe bürünür. Işıklar içinde yatsın, bana halk sağlını sevdiren, sevgili hocam Prof. Dr. Rahmi D‹R‹CAN’ın Halk Sağlığı kitabında hekimler açısından bu hizmetleri anlattığı tablosunda (anısı önünde saygıyla eğilerek) küçük değişiklikler yaparak bu durumu anlatmaya çalışayım.
Toplum Sağlığı Merkezi (Sağlık Ocağı Hekimi)
1. Özellikle hastalık ve sakatlıkların önlenmesiyle ilgilenir.
2. Toplumun çeşitli gruplarını etkileyen hastalıklarla ilgilenir.
3. Toplumun korunmasında olumlu sonuçlar verecek, ekonomik yönden uygulanabilir yöntemlerle çalışır.
4. Yasal önlemlerden yararlanır veya koruyucu (önlem) yasaları yetkiyle uygular.
5. Bireylerin sağlıklı olmaları için etkin sağlık eğitimleri yapar.
6. Gelirini kamu bütçesinden alır.
7. Tüm hizmet alanında bulunan bireylerin (ilçe) sağlığından sorumludur.
8. Hizmet gereği yönetimsel sorunlarla uğraşır, multidisipliner çalışır.
Aile Hekimi (Tedavi Hekimi)
1. Hastalıkların veya yaralanmaların Tanı-Tedavisi ile ilgilenir.
2. Hastası bireylerdir. Ailenin tüm bireyleriyle ilgilenir.
3. Hastasını tedavi ederken maliyetini göz önüne almaz.
4. Hastalarına özel hizmet sunmaya çalışır. Bu konuda yasal hakkı vardır.
5. Hastalarına, gerekiyorsa ailelerine sağlık eğitimleri yapar.
6. Performansa dayalı olarak SGK’dan alır.
7. Sadece kendisine başvuran hastaların sağlığından sorumludur.
8. Yönetimsel sorunları yoktur. Ama diğer hekimlerle yarışma içindedir.
Sanıyorum bu küçük değişikliklerle yaptığım tablo sağlıkta dönüşüm projesinin birinci basamağını oldukça net bir şekilde özetliyor.
Sağlık Bakanlığı daha yeni yeni TSM’ lere ilgi göstermeye başladı. Çünkü yılsonunda tüm ülke aile hekimliği sistemine geçmiş olacak. Böylece aile hekimlerinin işvereni artık bakanlık değil SGK olacak dolayısıyla aile hekimleri sözleşmelerini SGK’ la imzalayacak bakanlıkla organik bağları kalmayacak. Sağlık Bakanlığının temsilcisi ve taşra teşkilatının uç noktası ( ilçe ) TSM’ lerden oluşacak.
Bakanlık bu noktaya gelinceye kadar (ki bulunduğumuz bu nokta bile hala çok geride) çok sancılı bir süreç yaşandı.
Aile hekimliği pilot uygulamalarının başladığı yıllarda Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) aile hekimliğini tercih etmeyen hekimlerden ve Aile Sağlığı Elemanı (ASE) olmayan yardımcı sağlık personelinden (bazılarının gözünde işe yaramazlardan, bazılarının gözünde de sisteme karşı olanlardan) oluştuğu için, üzüntü duyarak yazıyorum “Toplama Kampı” diye de sıklıkla anıldı. Toplama Kampı ismini, aile hekimliğini tercih etmiş ya da edecek olan bürokratlar dahi (sağlık müdürleri yardımcıları vb.) telaffuz ettiler ki, TSM’lerde hekim ve yardımcı sağlık personeli kalmasın (aile hekimliği sistemindeki hekim ve yardımcı sağlık personeli açığını kapatmak için), ve dahi herkes aile hekimi veya aile sağlığı elemanı olsun. Sağlık çalışanlarının gözünde, Aile hekimliği olduğundan daha değerli, TSM’ler ise değersizleştirilerek sözde ikinci hatta üçüncü sınıf sağlık çalışanlarının bulunduğu çalışmayan, üretmeyen, personel deposu olan ve ihtiyaca binaen geçici göreve gidecek çalışanlardan oluşan bir kurum gibi algılatıldı.
Bununla birlikte bakanlıkta azıcık da olsa sağduyu sahibi olan yöneticiler aslında TSM’lerin sistemin yürütülmesi için ne kadar fonksiyonel bir kurum olduğunun geç de olsa farkına vardılar. Çünkü Aile hekimliği uygulama yönetmeliklerinde aile hekimlerinin yönetimi ve denetimi konusunda büyük boşluklar vardı. Bakanlık tüm verilerini dijital ortamdan doğrudan alıp Ankara’da toplayarak merkeziyetçi bir tavır alıyor ama verilerin gerçekliği ya da doğruluğu konusunda bir bilgiye sahip olamıyordu. Sağlık Bakanlığı bunun için TSM’lere gerçekten gereksimi olduğunu anladığında 2009 yılının Ocak ayıydı.
TSM’qlerdeki personel hekimlerde dahil, aile hekimlerinin yanına veya yerine geçici aile sağlığı elemanı ve görevlendirilmiş aile hekimi olarak sürekli rotasyona gönderildi. Bu durum da, TSM’lerin yönetmelikte (TSM yönetmeliği) belirtilen görevlerini yerine getirememesine dolayısıyla, daha da değersizleşmesine yol açtı. TSM’lerin bu görüntüsü, değerlendirip denetleyeceği aile hekimlerinin; TSM’ye bakışlarını da çok olumsuz etkiledi. Dolayısıyla birinci basamakta zaten yönetmeliklerin sık değişmesi ve boşluklarından doğan aksaklıklara bir de bu hatalı ve önyargılı bakışlar eklenince tamamen sağlık hizmeti sunum, yönetim ve denetim kargaşası oluştu. Her il kendine göre TSM’lere görev verdi.
Böylece bakanlık bünyesinde bulunan TSM’ler farklı uygulamalarla özellikle denetimlerde bir standardı tutturamadı. Tüm bunlarla beraber yaman bir çelişki söz konusuydu.
Bu durum, değersizleştirilen ve ücretlendirme açısından neredeyse cezalandırılan (TSM’de kaldıkları için) toplum sağlığı merkezlerinin, aile hekimlerini değerlendirme ve denetlemesiydi.
Gündem o kadar baş döndürücü hızla ilerliyor ki yazımı hazırlayıp yayınlaması için çalışmalar yapılırken TSM’lerle ilgili iki yönetmelik değişikliği nedeniyle güncelliğini yitirdiği için, yazıma son dakika eklemesi yapmak zorunda kaldık. Birinci değişiklik 2010’un Kasım ayının ikinci yarısında resmi gazetede yayınlanan ve TTB’nin yürütmeyi durdurma kararı için başvurduğu TSM’lerin işyeri hekimi çalıştırması ile ilgili en basit değimiyle abesle iştigal yönetmelik değişikliği, ikincisi ise henüz resmi gazetede yayınlanmamış fakat Hekimce Bakış elinize ulaştığında büyük olasılıkla yayınlanmış olacak olan TSM’lerin kapatılıp sağlık grup başkanlıkları olarak yola devam edilmesi ve aile hekimlerinin denetim ve değerlendirilmesinin bu konuda yetkilendirilmiş özel kuruluşlarca gerçekleştirilecek olması. Taşeronlaşmanın bu kadarına da pes doğrusu.
Bilmiyorum başka söze gerek var mı?