Aha/Acc 2017 ve Esc/Sh 2018 Kılavuzlarının Ardından Hipertansiyonda Değişenler

Dünyanın en yaygın ve zaman içinde de görülme sıklığı en çok artan sağlık sorunu hipertansiyondur.
Sağlık bilimleri ve mesleki eğitim alanında ilerlemeler son hızla devam etmektedir. Bunun en tipik örneği, geçtiğimiz iki yıl içinde birbiri ardına yayınlanan hipertansiyon kılavuzlardır.

Amerikan Kalp Dernekleri (AHA/ACC) ve Avrupa Kardiyoloji ve Hipertansiyon dernekleri (ESC/ESH),tarafından farklı tarihlerde yayınlanan bilimsel açıklama ve kılavuzlar, hipertansiyonun tanı, tedavi ve takibinde son derece detaylı yenilikler getirmişlerdir. (1,2,3,4)

2018 ESC/ESH kılavuzunda, beyaz önlük hipertansiyonu (ofis hipertansiyonu), maskeli hipertansiyon ve tedavinin kan basıncına etkilerinin değerlendirilmesi için, tansiyon holter ( ambulatuar kan basıncı izlemi-ABPM) ve evde hasta tarafından yapılan kan basıncı değerlerinin (HBPM) değerlendirilmesine ağırlık verildiği görülmektedir.

Yaşlı ve çok yaşlı hastalarda yeni kılavuzlar takvim yaşına ve kan basıncına göre değil, biyolojik yaşa ve eşlik eden spesifik sağlık sorunlarına (ko-morbiditelere) göre tedavi düzenlenmesine önem vermekteler. Bu hastalarımız için, ilaçların daha düşük dozlarda başlanmasını ve hastaların toleranslarına göre doz artışı yapılarak, ikili ve üçlü ilaçlara zorunlu kalınırsa geçilmesini öneriyorlar.

Yeni kılavuzların dirençli hipertansiyona yeni yaklaşımları da benzerlik taşıyor. 2018 Kasım ayında AHA tarafından yayınlanan dirençli hipertansiyonun tanı, değerlendirme ve tedavisi hakkındaki bilimsel durum raporu da bu kılavuzları tamamlıyor. (5)

İlaçsız tedavi alanında, ESC/ESH 2018 ve AHA/ACC 2017 kılavuzları az çok aynı yaklaşımları yapmaktalar.
AHA/ACC 2017 kılavuzu 130-139 mmHg sistolik ve 80-89 mmHg diyastolik kan basınçları arasında kalan değerleri evre 1 hipertansiyon olarak tanımlayıp, tedavi başlanmasını ve kan basıncının 130/80 altına düşürülmesini önermektedir. Özellikle diyastolik kan basıncı değerlerinde ESC/ESH 2018 kılavuzundan farklılık göstermektedir. Bütün insanlar için diyastolik kan basıncının 81 mmHg olması yaşam biçimi değişiklikleri ile başlayıp, eşlik eden risk ve durumlara göre değişen tedavileri gerektirdiğini, hedefin 80mmHg altındaki değerler olması gerektiğini ESC/ESH kılavuzuna göre çok daha belirgin bir şekilde vurguluyor.

ESH/ESC 2018 yüksek risk grubu ve koroner arter hastalığı olanlar için 135-139/85-89 mmHg kan basıncı aralığında ilaç tedavisi başlatmaktadır. Bu kan basıncı aralığındaki hedef organ hasarı olmayan ve renal hastalığı olmayan, düşük ve orta risk artışlı hastalara ilaçsız başlanan tedavinin 3-6 ay sonrasında ve yaşam biçimi değişiklikleri yetersiz kalırsa ilaç başlanmasını tavsiye ediyor.

ESH/ESC 2018 kılavuzunda 18-79 yaş aralığında sistolik kan basıncı 140 ve yukarısında ve/veya, diyastolik kan basıncı 90mmHg’dan yüksek olanlar için antihipertansif tedavi başlanması önerilmektedir. 80 yaş ve yukarısındaki hastalar için ise; sistolik kan basınçları 160 mmHg’dan daha yüksek ve/veya diyastolik kan basınçları 90mmHg’dan daha yüksek ise tedavi endikasyonu bildirmektedir.

ESC/ESH-2018 kılavuzu tip 1 diyabetliler için hedef kan basıncının optimal (<120/<80) olmasını önerirken, tip 2 diyabetliler için <130/<80 hedefini tavsiye etmektedir. Özellikle hedef organ hasarı olan normotansif diyabetiklerin tansiyon holter (ABPM) ile değerlendirilmesi önerilmektedir.

Kan basıncı hedef değerleri, diyabetliler, kronik böbrek yetmezlikliler, koroner arter hastaları ve aterosklerotikler için, AHA/ACC 2017 kılavuzunda <130/<80mmHg’dır.

2018 yılında Güney Kore’den Kim ve arkadaşları Güney Kore modeli üzerinden AHA/ACC 2017 kılavuzunun global etkilerini değerlendirdiler. Güney Kore için ACC/AHA-2017 kılavuzunun uygulanması, eskiye göre ilaç kullanımında sadece % 1,7 artışa neden olurken, hekim takibinde kalması gereken hipertansiyonluların sayısında yarıdan fazla artış olacağını hesapladılar. (11,5 milyondan 19,8 milyona) (6)

Yeni hipertansiyon kılavuzları daha etkin ve daha kanıta dayalı, primer ve sekonder tedavi başarılarını arttırıcı, geç kalmış tanı ve geç kalmış tedavi sorunlarının azaltılmasına odaklanmış ve ilaçsız tedavilerin gerekliliğini vurgulayan uygulamaları tavsiye ediyorlar.

Böylece, hipertansiyona bağlı inme, kalp hastalıkları, böbrek yetmezlikleri ve kognitif bozukluklar başta olmak üzere birçok sağlık sorununun daha etkin bir şekilde önlenmesi hedefleniyor. Bu kılavuzların getirdikleri ek maliyetlere karşın, genel hastane, bakım ve sosyal güvenlik harcamalarında azalma sağlayabileceği düşünülüyor.

Mevcut Durum ve Yeni Kılavuzların Etkileri

a)Yeni kılavuzlar öncesi hipertansiyon ile ilgili durumumuz
ESC/ESH 2015 yılında Avrupa’daki erişkinlerin %30-45’inde, genel nüfusa göre de erkeklerde %20, kadınlarda %24 oranında, 60 yaşının üzerindekilerde ise %60’ın üzerinde hipertansiyon prevalansı olduğunu bildirmiştir.

Ülkemizin yüz akı olan TEKHARF çalışmasının 2017 raporunda ise; Türkiye’de hipertansiyon tanısı almış toplam 14,3 milyon vatandaşımızın bulunduğu ve bunların 8 milyonunun kadın, 6,3 milyonunun ise erkek olduğu hesaplanmıştır. (7)
Türkiye’deki 40 yaş ve daha yaşlı hipertansif erkeklerde ilaç kullanım oranları %53,4 ve kadın hastalarda %63,5 iken, bunlar arasında düzenli ilaç kullanımının erkeklerde %63, kadınlarda ise %74 oranlarında olduğu bildirilmiştir.

Orta yaşlılarda (48±12 yaş) prehipertansiyon görülme oranı (130-139/80-89mmHg olarak) %32,8 olup, bu grupta hipertansiyon gelişimi hızı normotansiflerden iki kat fazladır.

TEKHARF 2017 raporuna göre Türkiye’de ilaç kullananların sadece %48’inde kan basıncı kontrol altına alınıp, tedavi hedefine ulaşılabilmektedir.

b) Yeni kılavuzlar sonrası durum
Kim ve arkadaşlarının Güney Kore örneğinden yola çıkarak yaptıkları global etki değerlendirmesini, karşılaştırmalı olarak, ülkemize uyarlamak istiyorum.

2017 yılında Güney Kore 51.47 milyon insan yaşarken, Türkiye de 80,81 milyon insan yaşamaktaydı.
Güney Kore’de 2016 yılında hastalığını bilen hipertansiyonluların oranı %65, tedavi alan hasta oranı bunların %61’i, hipertansiyonu kontrol altında olanların oranı ise %44’tü. Rapora göre Güney Kore’deki bu oranlar 2008 yılından beri anlamlı değişim göstermemekteydi.

Yeni AHA/ACC 2017 kılavuzuna göre Güney Kore’de tedavi edilmesi gereken hasta sayısı, değişen tanı kriterleri nedeniyle 11,5 milyondan, 19,8 milyona çıkmaktadır. Fakat, evre 1 hipertansiyonluların çoğunda ilaçsız tedavi önerildiği için, ilaç kullanımında sadece %1,7 artış meydana gelmektedir. Bunun anlamı, Güney Kore için mevcut ilaç kullanan hastalara yaklaşık 700 bin kişi ekleniyor demektir.

Güney Koredeki erişkinlerin %70’inden fazlasının AHA/ACC 2017 kılavuzuna göre prehipertansiyon ve hipertansiyon sorunun olduğu da bildiriliyor.

Ülkemizdeki TEKHARF verilerini aynı şekilde yorumladığımızda takibe alınması gereken insan sayısında yaklaşık yüzde 70 artış, 14,3 milyondan 25 milyon civarına ulaştığı sonucu ile yüzleşmemiz gerekiyor.

Antihipertansif ilaç tüketiminde ise ülkemiz için yüzde 2 civarında bir artış beklenebilirken, ilaçsız tedavinin ön plana çıkması ve artan sağlık kontrolleri gibi nedenler ile, daha fazla tesis, hekim ve diğer sağlık çalışanlarına ihtiyaç olacağı anlaşılmaktadır.

Hipertansiyonun neden olduğu kronik sakatlık ve hastalıkların azalması nedeniyle ise genel sağlık ve sosyal güvenlik harcamalarında belirgin bir azalma olacağı beklenebilir.

c) Son söz
ESC/ESH’ye göre, 2025 yılında dünya nüfusunun % 15-20’sinin, yaklaşık 1,5 milyar insanın hipertansiyonlu olacağı tahmin edilmektedir.

Referanslar:
1-RUBYNFIRE M. 2018 ESH/ESC Guidelines for Management of Arterial Hypertension. www.acc.0rg/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/ 04.09. 2018 JACC.

2-WILLIAMS B, MANCIA G, SPIERING W, etal. 2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arteriel hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021-3104

3-LEFEVRE M. ACC/AHA Hypertension Guideline: What is new? What Do We Do? Am Fam Physician 2018 Mar 15;97(6):372-373

4-WHELTON P K, CAREY R M, ARONOW W S, etal. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. Sep 2017, 23976 DOI 10.1016/J.JACC.2017.07.745

5- CAREY R M, CALHOUN D A, BAKRİS G L, etal. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management. A Scientific Statement From American Heart Association. Hypertension 2018;72:e53-e90

6- KIM H C, JEON Y W, HEO S T. Global impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart association Hypertension Guidelines.

7-ONAT A, CAN G, YÜKSEL H, etal. TEKHARF 2017 Tıp Dünyasının Kronik Hastalıklara Yaklaşımına Öncülük. Ed. Onat A. 2017, Logos Yayıncılık. İstanbul