Sigorta ile finansmanın sağlandığı sağlık sistemi modelleri, sağlık örgütlenmelerini gereksinimlerine uygun olarak yapabilmek uğraşı içerisindedir. Sosyal sigortanın başat olduğu sistemlerde kurulmaya çalışılan kamu hastane birlikleri bu arayışın ürünüdür ve temel olarak “maliyet sınırlama” politikaları ile gündeme getirilmektedir. Adında “kamu” geçmesine karşın, bir süre sonra kurulan birlik özel bir sağlık girişimi modeline döner ve sunu/istem dengesi ile bir “piyasa” oluşması halinde yaşar; aksi halde arsası ve/veya binası ile birlikte kar maksimizasyonunun bir aracı olarak tarihin tozlu yaprakları arasında kaybolup gider.
Kamu hastane birlikleri, devletin tedavi edici hizmetlerden çekilmesinin yollarından biri olarak karşımızdadır. Bu haliyle küresel kapitalizmin gereksinimlerini karşılamaktadır. Artık “hastane” sözcüğü “sağlık işletmesi” kavramı ile yer değiştirmiş durumdadır.
Anımsanacağı gibi, Dünya Bankası Haziran 2002’de yayınladığı bir raporda “Her iki Bakanlık da, şu anda yüksek öncelik vermedikleri daha önemli görevler taşıdıkları için, mevcut yapılarının özünü oluşturan sağlık hizmetlerinin üretilmesi ve sunulması işiyle gerçekte doğrudan ilgili olmamalıdır” diyerek Sağlık ve Çalışma Bakanlıklarının sağlık hizmeti sunumundan çekilmesi gerektiği ile ilgili tavrını açıkça ortaya koymuştu.
Önce Çalışma Bakanlığı SSK hastanelerini Sağlık Bakanlığı’na devrederek sağlık hizmeti sunumundan çekildi. Bu süreci “kamuda sağlık hizmeti sunumunun tek elden yönetilmesi” açısından olumlu bulduğumuzu; ancak bunun hastanelerin özelleştirilmesini kolaylaştırmak için atılan adımların öncülü olmaması gerektiğini pek çok kez vurguladık.
Ardından 2004 yılında çıkarılan “Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Kanun” ile Sağlık Bakanlığı “Taşra teşkilatı kapatılan” bakanlıklar arasında yer aldı. Bu kanuna göre “Sağlık Bakanlığı taşra teşkilatının görev ve yetkileri, eğitim hastaneleri hariç, sağlık evi, sağlık ocağı, sağlık merkezi, dispanser ile hastaneler araç, gereç, taşınır ve taşınmaz malları, alacak ve borçları, bütçe ödenekleri ve kadroları ile birlikte olmak üzere personeli il özel idarelerine” devredilecekti. Ancak zamanın Cumhurbaşkanı tarafından Kanun veto edildi ve Hükümet aynı yasada ısrarlı olmayınca da yürürlüğe giremedi.
Sağlık Bakanlığı’nın Dünya Bankası’nın direktifleri doğrultusunda ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinden çekilmesinin ikinci denemesi şimdi 663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile kurulan “Kamu Hastane Birlikleri” ile hayata geçirilmeye çalışılmaktadır.
Anımsanacağı gibi, Sağlık Bakanlığı kamu hastane birliklerini 2007 yılında “Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı” ile kurmaya çalışmış; ancak daha sonra bu tasarıdan vaz geçerek (aslında erteleyerek) uygulamayı 663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile başlatmıştır.
Bilindiği gibi, 02 Kasım 2011 günkü Resmi Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren 663 Sayılı “Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname” ile Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunmaktan alıkonularak, düzenleyici ve denetleyici bir bakanlık haline getirilmiş; “Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu” adıyla Bakanlığa bağlı bir kuruluş oluşturularak devlet hastanelerinin illerde kurulacak hastane birliklerine devredilmesinin yolu açılmıştır.
Asıl niyeti gösteren belge “Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı”dır. Devlet hastanelerinin geleceğini bu tasarı üzerinden tartışmak gerekir. Kanun tasarısı hem TBMM Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonu hem de TBMM Plan ve Bütçe Komisyonu tarafından kabul edilmişti. Tasarı genel olarak devlet hastanelerinin yönetiminin bir mütevelli heyete devredilmesi, tüm personel ile birlikte hekimlerin de sözleşmeli olarak iş güvencesinden yoksun çalıştırılması, kamu hastanelerinin de sınıflandırılması ve hastanelerin kendi gelirleriyle yaşamaya zorlanması yaklaşımını benimsemekteydi.
Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı aslında Hükümetin sağlık alanının özelleştirilmesi girişiminin bir parçasıdır. Hükümet, 2008 yılının son gününde Resmi Gazete’de yayınladığı Avrupa Birliği Müktesebatının Üstlenilmesine İlişkin Türkiye Ulusal Programında bu durumu devletin sağlık alanındaki payının azaltılması biçiminde ortaya koymuştur: “Özelleştirme vizyonu çerçevesinde önümüzdeki dönemde, devletin bankacılık, hava ve deniz ulaşımı ile lokomotif ve vagon üretimi, et-balık ürünleri piyasası, şeker, tütün ve çay ürünlerinin işlenmesi, petro-kimya sanayi, malzeme alımı, elektrik dağıtım ve toptan ticareti, şans oyunları, İMKB, altın borsası, çeşitli kamu hizmetleri (araç muayene istasyonları, otoyol/köprü işletmeciliği, belediye-çöp/atık toplama ve yeniden değerlendirme), telekomünikasyon ve turizm alanlarından tamamen çekilmesi; bunun yanı sıra, elektrik üretimi, su şebekesi, kanalizasyon altyapısı, sağlık, eğitim, savunma, radyo-televizyon yayıncılığı, doğal gaz piyasası, kömür ve diğer maden işletmeciliğindeki payının azaltılması hedeflenmektedir.”
Sağlık Bakanlığı 2009-2013 Stratejik Planı incelendiğinde, Bakanlığın Kamu Hastane Birliklerini 2013 yılına kadar tamamlamayı hedeflediği anlaşılmaktadır.
Hükümet “Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı” için öne sürdüğü genel gerekçeler içerisinde verimsizliği ön plana çıkartarak; hem idari ve mali özerkliğe hem de hastanelerin yönetim anlayışındaki eksikliklere vurgu yapmaktaydı.
Sırayla bu gerekçeleri incelemeye çalışalım.
Kamu hastanelerinin verimsiz olduğu doğru mudur?
Hayır. Verimlilik bir plan, program ya da projenin uygulanışı ile elde edilen sonuçların, o iş için harcanan para miktarı ile karşılaştırılıp, sonuçların harcamaya değip değmediğini ifade etmektedir.
Neoliberal reformları benimseyenler, sağlık reformlarının etkilerini ölçmek ve sağlık sisteminin performansını değerlendirmek için tahsisat verimliliği, teknik verimlilik, sağlık hizmetlerine ulaşımda eşitlik, finansman eşitliği ve finansal sürdürülebilirlik gibi göstergeleri kullanmaktadır. Hastane hizmetlerinin verimlilik ve uygunluğunun geliştirilmesine yönelik yaklaşımlar ise dört ana başlıkta toplanmaktadır: Ödeme sistemleri, hizmet kalitesi stratejileri, yönetim teknikleri ve klinik performans stratejileri.
“Kamunun verimsiz olduğu” iddiaları, bu iddiayı ortaya koyanlar açısından bile kendi içinde kimi çelişkiler içermektedir. Söz gelimi, ödeme sistemleri üzerinden her hangi bir değerlendirme yapmaksızın, kamu hastanelerini “verimsiz” olarak açıklamak bilimsel olmadığı gibi gerçekçi bir yaklaşım da değildir. Çünkü finansmanın sigorta yoluyla sağlandığı sağlık sistemlerinde, tek başına geri ödeme kurumlarının kişi başına, olgu başına ya da hizmet başına ödeme yaklaşımları bile sağlık ekonomisi açısından ayrıntılı olarak incelenmesi gereken bir özelliktir. Hepsi verimliliği etkileyebilir.
Hastanelerde verimlilik kavramı sağlık ekonomisi açısından pek çok parametre üzerinden değerlendirilir. En sık kullanılan ölçütlerden birisi yatak doluluk oranıdır. Kaba bir değerlendirme olmasına karşın; kamu hastanelerinin büyük bir çoğunluğunda (Siyasi gerekçelerle nüfus gözetilmeksizin açılmış hastaneleri saymazsak) yatak doluluk oranlarının yüksek olduğu bilinmektedir. Yapılan araştırmalarda, verimlilik ölçütleri değerlendirildiğinde kamu hastanelerinin özel hastanelerin birçoğundan verimli olduğu ortaya çıkarılmıştır.
Yönetsel özerklik bu tasarı ile sağlanabilir miydi?
Hayır. Özerklik Türk Dil Kurumu tarafından “Bir topluluğun, bir kuruluşun ayrı bir yasaya bağlı olarak kendi kendini yönetme hakkı “ biçiminde tanımlanmaktadır. Felsefi olarak özerklik, bir kişinin, bir topluluğun kendi uyacağı yasayı kendisinin koyması anlamına gelmektedir. Kamu hastane birlikleri ile ilgili tasarıya bakıldığında; hastaneleri sağlık çalışanlarının değil; sağlıkla hiç ilgisi olmayan bir heyetin yönetmek üzere görevlendirilmeye çalışıldığı anlaşılmaktadır. Dolayısıyla, bu tasarının hastanelerde özerkliği sağlamak gibi bir amacının olmadığı açıktır.
Hastaneleri yönetmek üzere oluşturulan mütevelli heyetlerde İl genel meclisi tarafından belirlenen iki üye (Hukukçu ve mali müşavir/muhasebeci), Vali tarafından belirlenen bir üye (işletme/iktisat/maliye), Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen bir üye (Hekim), Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen bir üye (Dört yıllık yüksek öğrenim mezunu), Ticaret Odası tarafından belirlenen bir üye ve İl Sağlık Müdürü/yardımcısı yer alacaktı. Mütevelli heyette yer alan yedi üyeden yalnızca birinin hekim olma zorunluluğu bulunmaktaydı. Üyelerinin niteliğine bakıldığında; bu yapının kamu hastanelerinde özerkliği sağlamasının mümkün olmadığı açıktır. Üstelik Ticaret Odası temsilcisinin de içerisinde yer aldığı bu yapı kamu hastanelerinin ticari bir işletmeye dönüştürüldüğünün de açık kanıtıdır. Hastane çalışanları bırakınız kendi kendilerini yönetmeyi; tam aksine hastane kendi gelirleriyle giderlerini karşılayabilsin diye; tamamen kapitalist bir kısır döngünün içine sürüklenmiş olacaktı.
Bu yapının 663 ile gündeme getirilmemiş olması bir “vazgeçme” olarak değil, yalnızca bir “erteleme” olarak algılanmalıdır. Çünkü Hükümetin amacı tasarıda gün yüzüne çıktığı biçimiyle çok açıktır.
Yönetsel özerklik için ilk koşul ne olmalıdır?
Eğer temel amaç Sağlık Bakanlığı tarafından dile getirildiği gibi “hastanelerin özerkleştirilmesi” ise; o zaman Bakanlık işe hastane yöneticilerinin seçimle işbaşına gelmesine yönelik bir düzenlemeyle başlamalıdır. Seçimde yetkinlik (yönetim alanında lisans üstü eğitim ve deneyim) ve çalışma süresi (aday olduğu kurumda en az iki yıl çalışmış olmak vb.) önkoşulu getirilmeli; hastane yöneticilerinin tümü sağlık çalışanları ve hasta/ hasta yakınları tarafından seçilmelidir.
Sağlık Bakanlığı’nın kamu hastane Birliklerine yaptığı atamalar özerklik konusundaki içten olmayan tutumu tüm çıplaklığıyla gözler önüne sermektedir. Kamu Hastane Birlikleri uygulamasının başlatılması amacıyla atanan nitelikleri ve yetkinlikleri başlı başına tartışılır CEO’lar (Birlik Genel Sekreterleri) ve sözleşmeli yöneticiler incelendiğinde birçoğunun iktidar partisi ile adaylık, yöneticilik gibi siyasi bağlarının ve belli bir sendikanın üye ve/veya yöneticileri olduğu görülmektedir. Her hangi bir yetkinlik ölçütü gözetilmeksizin; eğitimi ve deneyimi olmayan kişiler salt siyasi iktidara yakınlığı nedeniyle yüksek ücretlerle yönetici olarak atanabilmektedir.
Kamu hastaneleri ve mali özerklik: Hekimleri, sağlık çalışanlarını ve toplumu ne bekliyor?
Yasada “mali özerklik” ile getirilmeye çalışılan; hastanelerin kendi gelirleri ile giderlerini karşılamak zorunda bırakılmasıydı. Bir başka deyişle hastaneler tam anlamıyla bir işletmeye dönüştürülmekteydi. Aynı yaklaşımın 663’te de benimsendiğini görüyoruz. Ya gelirleri giderlerini karşılamaya yetmezse? İlk önce sağlık çalışanlarının özlük hakları tırpanlanacak, ardından sunulan hizmetin yelpazesi daraltılacak ve son olarak da özellikle arsa/binası değerli hastaneler elden çıkarılacaktır. Bu tasarı ile hekimler ve sağlık çalışanlarını uzun çalışma saatleri, düşük özlük hakları, rekabet, iş güvencesi olmaksızın çalışma ve işsizlik; toplumu ise sağlık hizmeti niteliğinde azalma, hizmete erişimle ilgili sorunlar ve arsa/bina değeri yüksek hastanelerin zaman içinde kapanma riski beklemektedir.
Yasa tasarısında en dikkat çeken maddelerden birisi; mütevelli heyetlere hastane arsasının ve binalarının kiralama ve satma yetkisinin verilmesiydi.
Şimdilik, bu tasarıda yer alan kimi maddelerin 663 ile yasalaşmaması; kamu hastanelerinin elden çıkarılmasını ve özellikle değerli arsaların/binaların ranta teslim edilmesini bir süre öteleyecek gibi görünmektedir. Ancak sağlık çalışanlarının yaşayacakları sıkıntılar şimdiden ortaya çıkmaya başlamıştır.
Kamu hastanelerinin sınıflanması ne anlama geliyor?
Tasarı ile kamu hastaneleri de hizmet altyapısı, organizasyonu, kalite, verimlilik ve hasta memnuniyetine göre A’dan E’ye kadar sınıflanmaktadır. Sınıflama hastanelerle sınırlı kalmayacak, ardından yurttaşlarımız ve sağlık çalışanları da zorunlu olarak sınıflandırılacaktır. A grubu insanlar A grubu hekimlerin çalıştığı A grubu hastanelere başvurabileceklerdir. Ya diğerleri? Hastanelerin sınıflandırılması çok tehlikeli bir yaklaşımdır ve konunun tarafları ile bir uzlaşmaya varılmadan hayata geçirilmesi halinde sağlıkta yaşanan eşitsizlikler daha da artacaktır.
Kamu hastanelerindeki “Kötü yönetim” nereden kaynaklanıyor?
Sağlık politikalarının temel belirleyici etkisine ek olarak, kamu hastanelerinin bir bölümünde kötü yönetimin varlığı yadsınamaz. Ancak bu kötü yönetim liyakat/kariyer yaklaşımı gözetilmeden gerçekleştirilen yönetici atamaları ve yönetim süreçlerinin izlenmemesi/denetlenmemesi ile ilgilidir. Eğer Sağlık Bakanlığı’nın kötü yönetimle ilgili bir yakınması varsa; sorun hastaneleri elden çıkararak değil, kötü yönetime yol açan kök nedenlerin ortadan kaldırılması ile çözümlenebilir.
Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunumundan çekilmektedir. Bu çekilmenin yanlışlığı bir yana, çekilmeye karşın Kamu-Özel Ortaklığı ile çok sayıda sağlık kampüsünün kurulmaya çalışılması; tamamen küresel sermayeye kaynak aktarılması amacını taşımaktadır.
Son söz yerine
Kamu hastanelerinin özelleştirilmesi, tek başına sağlık alanı ile ilgili bir düzenleme olmaktan çoktan çıkmıştır. Küresel kapitalizmin en başta eğitim ve sağlık olmak üzere tüm sosyal alanları daha çok paraya dönüştürme çabası, toplumun emekçi kesimlerinin güçlü bir biçimde direnmesi gereken ortak hattı hepimize göstermektedir. Aksi halde hayatın her alanındaki eşitsizlikler daha da derinleşecektir.
Kaynakça
Bursa Tabip Odası (2010). Kamu Hastane Birlikleri Yasa Tasarısı Ne Getiriyor, Ne Götürüyor? Sempozyum Kitabı, 5 Haziran 2010, Bursa Tabip Odası, http://www.bto.org.tr/yayinlar/raporlar/kitapkamuhastanebirlikleri.pdf .
Pala K (2010). Kamu Hastane Birlikleri: Hekimleri nasıl bir gelecek bekliyor? Hekimce Bakış; Ocak-Şubat-Mart 2010; 74: 33-34.
Türk Tabipleri Birliği (2012). Kamu Hastane Birlikleri Basın Açıklaması, http://www.ttb.org.tr/index.php/Yazismalar/1497-2012-3409.html .