Orjinali 2004 yılında Oxford University Press tarafından “Getting Health Reform Right A Guide to Improving Performance and Equity” adında basılan kitabın Baş Editörlüğünü Prof. Dr. Recep AKDAĞ yapmış ve 2010 yılında Türkçe çevirisi “Sağlık Reformunun Doğru Yapılması” adı ile basılmıştır. Alıntılar bu kitaptandır.
“Yüksek düzeyde organize olmuş otoriter bir devletin halkı, hükümetleri hangi sağlık hizmetini vermeyi uygun görüyorsa o hizmeti kabul etme eğilimindedir. Açık bir siyasi düzenin aktif, kendi kendine tercihte bulunan vatandaşlarının bu tür düzenlemelerle tatmin olma ihtimali azdır.”
“İlk siyasi strateji kümesi, oyuncuların pozisyonunu değiştirmek için mevcut güç dağılımı dâhilinde pazarlık yapılmasını içermektedir. Bu, anlaşmaları, vaatleri, ticareti ve tehditleri içerebilir. İkinci siyasi stratejiler kümesi, kilit oyuncular arasında güç dağılımını değiştirmeye yönelik olarak tasarlanmıştır. Bir grubun politika süreci üzerindeki etkisi kısmen kaynaklarına bağlı olduğu için, reform savunucuları, destekleyicilerin maddi ve maddi olmayan siyasi kaynaklarını geliştirmek ve muhaliflerin kaynaklarını geriletmek için stratejiler benimseyebilir. Reform savunucuları, destekleyicilerin maddi ve maddi olmayan siyasi kaynaklarını geliştirmek:
• Reformu destekleyen gruplara para, personel veya tesis vermek veya bunları ödünç
vermek,
• Uzmanlıklarını artırmak için destekleyicilere bilgi ve eğitim sağlamak,
• Müttefiklere, anahtar karar vericilere lobicilik yapması için geniş erişim sağlamak,
• Müttefiklere, meşruiyetlerini geliştirmek için medya zamanı ve dikkati sağlamak; dikkatlerini uzmanlıklarına, tarafsızlıklarına, ulusal sadakatlerine ve diğer pozitif sosyal değerlere odaklamak.
Muhaliflerin kaynaklarını geriletmek için stratejiler:
• İnsanları onlar için çalışmaması ve onlara katkı sağlamaması yönünde teşvik ederek muhaliflerin kaynaklarını azaltmak; bunu yaparken grubun meşruiyetine, dürüstlüğüne veya motive edici kaynaklarına saldırmak,
• Örneğin bilgi sağlamayarak muhaliflerle işbirliği yapmayı reddetmek; bunları bilgisiz ve devre dışı bırakmak,
• Muhaliflerin anahtar karar vericilere erişimini azaltmak,
• Medyayı muhaliflerden bahsetmeme konusunda yönlendirmek, onların uzman olmadığını, kendi isteklerine hizmet ettiklerini, sadakatsiz olduklarını vs. vurgulamak.
“Hükümetler harcamaları kontrol etmeye ve enflasyonu önlemeye çalıştıkça doktorlara, hemşirelere ve diğer sağlık personeline yapılan ödemeleri sınırlandırarak sağlık hizmetleri harcamalarını aşağı çekme eğiliminde olmuştur. Bunun mukabilinde bu gruplar, azalan gelirlerini artırmak için siyasi sistem içinde ümitsizce çalışmaktadır.”
“Negatif tarafta, size muhalif olan koalisyonları nasıl böleceğinizi veya güçlerini kıracağınızı değerlendirmeniz önemlidir. Tıp birliğinin, yüksek maliyetli prosedürlerde yapılacak geri ödemeleri sınırlandırmasından dolayı –ki bunun bazı doktorların geliri üzerinde olumsuz etkisi olacaktır– yeni bir sigorta programına karşı çıkmaya karar verdiğini varsayalım. Temel sağlık hizmetleri sağlayan doktorları, taraf değiştirmeleri ve planı desteklemeleri yönünde ikna etmek mümkün olabilir. Eğer temel sağlık hizmetleri, doktorlarının çıkarlarını farklı bir bakış açısından görme konusunda ikna edilebilirlerse böylelikle tıp birliği bölünebilir.”
“Hükümetteki ani değişiklikler, sağlık sektörü reformu için bir fırsat teşkil edebilir. Örneğin bu, bir askeri dikta darbe ile yönetime geldiğinde söz konusu olabilir. Ancak otoriter liderler bile, güçlü çıkar grupları ve yeni politika muhalifleri ile mücadele etmek için siyasi stratejiler tasarlamalıdır. Bangladeş’te, 1983 yılındaki yeni askeri hükümet, görevinin başlangıcında yeni ilaç eczacılık politikalarını hızlı bir şekilde kabul etmiş ve uygulamıştır. Ancak doktorlar birliğinden gelen kalıcı muhalefet nedeniyle yedi yıl sonra yeni bir sağlık politikası çıkartmaya zorlanmıştır. Şili’de, Pinochet rejimi, 1979 yılında sağlık reformuna tıp ve halk sağlığı gruplarından gelen önemli muhalefetle başa çıkabilmiştir. Ancak askeri hükümetin içinden ve dışından gelen direnç nedeniyle reformların uygulanması için beş ile on yıl arası bir süre gerekmiştir.”
“Bürokratik grupları incelerken, bir siyasi analist, hangi aktörlerin göz önüne alınması gerektiği ve farklı çizgilerin nereye çizileceği konusunda karar vermelidir. Sağlık Bakanlığı tek oyuncu mudur, yoksa bakanlık ve yakınındaki personel gibi farklı gruplar var mıdır ve bunlar ayrı grup olarak değerlendirilmekte midir? Bu tür sorulara verilecek tek bir doğru cevap bulunmamaktadır. İyi bir siyasi analizin gerçekleştirilmesi bir sanat olduğu kadar bir bilimdir de. Hedef, bağımsız bir şekilde hareket edebilecek ve önemli politika kaynaklarını kontrol edebilecek önemli oyuncuları belirlemektir.”
“….konu nasıl yeniden şekillendirilirse şekillendirilsin, doktorlar daha fazla ödeme almak
isterken sağlık bakanlığı onlara daha az ödeme yapmak isteyebilir –maliye bakanlığından gelen baskı nedeniyle-. Bu gibi durumlarda, ele alınacak bir yaklaşım, özel bağımsız yüzleşmeyi, ilke temelli müzakere ile değiştirmektir ki burada, taraflar, sorunlarla ayrıntılı olarak başa çıkmadan önce, anlaşmazlıkları halletmek için kullanacakları bir ilkeler kümesi konusunda önceden mutabık kalmaya çalışırlar. Örneğin, ulusal bütçenin ne kadarının sağlığa ayrılması gerektiği veya bordro vergilerinin ne olması gerektiği konusunda mutabık kalabilir.
Daha sonra ücret programındaki spesifik kalemler hakkında konuşmadan önce, hangi kısmın maaşlara gitmesi gerektiği konusunda karar verir. Bu yaklaşım, yüzleşme ve muhalifliğin keskin kenarlarını yapıcı bir şekilde yumuşatabilir. Çünkü genel ilkeler konusunda bir mutabakat sağlandığında bunun ardından ayrıntılar da gelebilir.”
“Afrika’da, mali desantralizasyon, hastaneler için ilave gelir üretmiştir; ancak bu zengin ve yoksul bölgeler arasında daha fazla eşitsizlik ortaya çıkartmıştır.”