Şehir Hastaneleri İsraf ve Sorunlarla Dolu!

Sayıştay Başkanlığı tarafından yayınlanan “Sağlık Bakanlığı 2018 Yılı Sayıştay Denetim Raporu”, şehir hastanelerinde saptanan bulgular açısından büyük önem taşımaktadır.

Temel bulguların bir bölümü şöyle özetlenebilir:

• Şehir hastanelerinin muhasebe işlemleri sorunludur.
• Şehir hastanelerine ilişkin yatırım, hizmete alınma ve hizmetlerin yürütülmesi sürecinde iç kontrol sisteminin oluşturulmaması nedeniyle planlama, iletişim, koordinasyon ve uzmanlaşma eksikliğinden kaynaklanan sorunlar yaşanmaktadır.
• Hizmete giren şehir hastanelerine ait sözleşmelerde nüsha farklılıkları, atıf hataları ve mahiyeti belirsiz hükümler bulunmaktadır. Bunlar kamu zararına yol açmaktadır.
• Şehir hastanelerine ilişkin sözleşmelerde yer alan bazı hükümler 6428 sayılı kanun hükümlerine aykırıdır. Hizmete açılan şehir hastanelerinin yerinde incelenmesi sonucunda, bu hastanelere ait sözleşme ve eklerinin, çeşitli nedenlerle değiştirildiği görülmüştür. Örneğin “Kullanım Bedeli” hesaplanırken, şirket tarafından döviz cinsinden sağlanan kredilerin yanı sıra, sözleşme gereği şirketin sağlamak zorunda olduğu öz kaynak tutarı için de döviz kuru fiyat güncellemesi yapıldığı görülmüştür. Faaliyette bulunan sekiz şehir hastanesinin kullanım bedelleri hesaplanırken, şirketin sağlamakla yükümlü olduğu öz kaynak tutarı için de yurtiçi fiyat endekslerine göre yapılan güncellemelerin yanı sıra, döviz kuru düzeltme katsayısının da uygulanmasına imkân tanındığı anlaşılmaktadır. Her türlü ihtilafın tahkim yeri Mersin Şehir Hastanesinde İstanbul, diğer yedi şehir hastanesinde ise Londra olarak belirlenmiştir. Ancak yedi şehir hastanesine ilişkin sözleşmelerin tahkim yerinin Londra olduğuna dair hüküm, o tarihte yürürlükte olan Kanun hükmüne ve halen yürürlükte olan Yönetmelik hükmüne aykırıdır.
• Şehir hastanelerinin faaliyete geçtiği tarihte teslim edil(e)meyen trijenerasyon ve heliport tesisleri ile ilgili olarak, yaptırım uygulanmaması, geç teslim nedeniyle oluşan zararın tazmin edilmemesi ve “kullanım bedeli”nin bu tesis bedeli düşülmeksizin hesaplanması söz konusudur.
• Bazı şehir hastanelerinde Sağlık Uygulama Tebliği puanları hatalı uygulanarak şirketlere fazla para aktarılmış, kamu zarara uğratılmıştır.
• “Kullanım bedeli” ve “Hizmet ödemeleri”ne ilişkin olarak şirket tarafından ödenmesi gereken damga vergisi İdare tarafından üstlenilmiş, kamuya bu yolla da zarar verilmiştir.
• Sağlık tesislerinin yüksek doluluk oranlarına ulaşmış olmalarına rağmen, miktara bağlı hizmetlerin alt kırılımlarında talep garanti miktarlarının altında kalındığı tespit edildiğinden, planlama aşamasında verilecek garanti miktarlarının ihtiyaç analizi yapılarak belirlenmediği anlaşılmıştır. Yapılan incelemelerde, şehir hastanelerinin miktara bağlı hizmetler kalemlerinin alt kırılımları incelendiğinde bazı alt kırılımların hastane açıldığı tarihten itibaren garanti miktarının altında kaldığı ve/veya hastanelerce hiç kullanılmayan ancak garanti miktarları üzerinden görevli şirketlere ödenen alt kırılımların bulunduğu (örneğin; Yozgat Şehir Hastanesi’nin çamaşır hizmetleri kaleminin alt kırılımı olan “diğer” ve Elazığ Fethi Sekin Şehir Hastanesi’nin laboratuvar hizmetleri kaleminin alt kırılımı olan “tüp bebek) görülmüştür. Söz konusu bu iki durum için, alınan hizmet, taahhüt edilen garanti miktarını hiçbir zaman geçemediği için, sözleşmede belirtilen mahsuplaşma işleminin yapılması mümkün değildir. Ayrıca, söz konusu hizmetlerin her 5 yılda bir “Pazar Testi” sürecine gireceği ve miktarların revize edileceği belirtilmiş ise de söz konusu 5 yıl boyunca kullanılmayan veya garanti miktarların altında kalan hizmetler için ödeme yapılması söz konusudur. Bu bulgu bir yandan hacme dayalı hizmetler için verilen %70 yatak doluluğu garantisini doğrularken, diğer yandan da şirketlere gereksiz yere yüksek ödemeler yapıldığını ortaya çıkarmaktadır.
• Mahallinde yapılan denetimler sırasında gerçekleştirilen fiili sayımlarda, sözleşmede yer alan tıbbi cihaz ve demirbaşlardan bir kısmının (özellikle tüp bebek ve lazerle göz ameliyatına ilişkin cihazların) sağlık tesislerinde bulunmadığı tespit edilmiştir. Buna rağmen şirketlere ödeme yapılması kamu zararına yol açmaktadır.
• Şehir hastanesi sözleşmeleri kapsamında şirket tarafından hastaneye teslim edilen cerrahi setlerin bir kısmının hekim tespitlerine göre kullanımının mümkün olmadığı, bir kısmının ise kullanıcılar tarafından uygun kalitede bulunmaması nedeniyle kullanılamadığı; şehir hastanelerindeki cerrahi setlerin hem nitelik hem nicelik yönünden yeterli olmaması nedeniyle kapanan hastanelerden çok sayıda cerrahi setin sağlık personelince şehir hastanelerine getirildiği anlaşılmaktadır. Şirketler tarafından tedarik edilen cerrahi setlerin bir kısmının kullanılamadığına dair doktorlar tarafından düzenlenen tutanaklar bulunmaktadır.
• Şehir hastanelerindeki tıbbi cihazların hem nitelik hem nicelik yönünden yeterli olmaması nedeniyle kapanan hastanelerden çok sayıda tıbbi cihazın şehir hastanelerine getirildiği görülmüştür. Şirket tarafından tedarik edilen bazı tıbbi cihazların kullanılamadığına dair doktorlarca düzenlenen tutanaklar bulunmaktadır.
• Sözleşmede Hastane Bilgi Yönetim Sisteminin (HBYS), hastanelerin kabul aşamasından üç ay önce devreye alınacağı ve eksikliklerinin hastane açılmadan giderileceği ifade edilmesine rağmen, hastaneler açıldıktan sonra HBYS’nin tüm modülleriyle birlikte sorunsuz bir şekilde kullanılabilir olmadığı anlaşılmıştır. Bu durum kamu zararına yol açmaktadır.
• Şehir hastanelerinin faaliyete geçtiği tarihte alınması gereken, lisans, izin ve raporların temin edilmediği saptanmıştır. Bu hastaneler ruhsatsız olarak çalıştırılmaktadır. Bu durum sağlık hizmetlerinin özelliklerine uygun hizmet sunulup sunulmadığının anlaşılması açısından da sorun yaratmaktadır. Özel muayenehanelerde kapının ölçüsüne kadar uygunluk arayan Sağlık Bakanlığı’nın binlerce yatağı bulunan bu devasa yapılarda herhangi bir uygunluk aramaması, şirketlere verilen imtiyazların ulaştığı boyutu göstermesi bakımından dikkat çekicidir.
• Hastanelerin uygulama projelerinin taşra teşkilatında bulunmaması nedeniyle, tıbbi alanlar dışında kalan kısımların idare personelince mi yoksa görevli şirket personelince mi kullanılacağının belirlenemediği ve ticari faaliyetlerin yürütüleceği net alanların tespit edilemediği; uygulama projesi tedarik edilmiş bir şehir hastanesinde, kampüs içinde yer alan ticari alanların, bazılarının uygulama projesinde ticari alan olarak belirlenmediği, bazılarının uygulama projesinde belirlenen ticari alanlardan daha fazla alan kullandığı anlaşılmıştır. Bu durum şirketlere fazladan ticari alan geliri yaratmaktadır.
• Hastane yönetiminin elinde bulunan ve görevli şirket tarafından tedarik edilmesi gereken ekipmanların listesi ile görevli şirketin dikkate aldığı listelerin birbirinden farklı olduğu tespit edilmiştir. Sağlık Bakanlığı’nın bu süreci yönetemediği açıktır.
• Hizmete giren şehir hastanelerinde, bazı alanlarda yapım işlerinin devam ettiği, bazı şehir hastanelerinde TPN ünitesi, KVC ameliyathane bölümü, yanık yoğun bakım ünitesi ve yanık ameliyathane bölümü, gibi doğrudan sağlık hizmeti ile ilgili bölümlerin hastaneler açıldıktan sonra yapım işlerinin devam ettiği yerinde yapılan inceleme ve denetimlerde tespit edilmiştir. Buna rağmen şirketlere kira ödemesi yapılmaktadır.
• Şehir hastanelerinde görevli idare personelinin sık değiştirilmesinden dolayı uzmanlaşma ve kurum hafızasının sağlanamadığı tespit edilmiştir. Bu durum, süreklilik göstermesi gereken sağlık hizmetleri açısından büyük bir sorun oluşturmaktadır.
• Şehir hastaneleri sözleşmelerinin eklerinde yer alan hükümlerden, görevli şirketlerin, bu projeler nedeniyle finansman sağlayıcılarına ödemekle yükümlü oldukları anapara, faiz ve benzeri giderler için idare tarafından, yetkisi olmadığı halde, üstlenim taahhüdünde bulunulduğu ve bu işlemin mali tablolara yansıtılmadığı görülmüştür.
• Şehir hastanesi sözleşmelerinde, tarafların sorumluluklarını düzenleyen hükümler uyarınca görevli şirketin sorumluluğuna gidilebilmesi için kesinleşmiş mahkeme kararı gerekirken, İdarenin sorumluluğuna gidilebilmesi için kesinleşmiş mahkeme kararı aranmamaktadır. Bulguda bahsedilen husus tam olarak, kreditörlerin menfaatinin kamunun menfaatinin önüne geçmesidir.
• Adana, Manisa ve Elazığ Şehir Hastanelerinin yer aldığı yerleşkelerin bir bölümünün şantiye halinde olması nedeniyle, idare tarafından kullanılamadığı, bu alanlarda işçi barakaları ile iş makineleri bulunduğu ve bu alanlarda inşaat faaliyetleri dolayısıyla yer ve bahçe bakım hizmetlerinin sunulamadığı ancak bu hizmete ilişkin hizmet bedelinin tam olarak ödendiği görülmüştür.
• İşletme dönemine geçmiş sekiz şehir hastanesine ait harcama belgeleri (ödeme emri belgeleri ve eki hak edişler) üzerinden yapılan inceleme ve denetimlerde, hizmet ödemeleri kapsamında miktara bağlı olarak birim fiyat üzerinden ödemesi gerçekleştirilen atık, sterilizasyon, çamaşırhane, yemek ve görüntüleme hizmetlerinin temin ve hizmet ödemelerine ilişkin alt kalemlerin belirlenmesinde, sınıf ve çeşit açısından belirlenmiş bir standardın bulunmadığı ve buna bağlı olarak ödeme kalemlerinin farklılaştığı; bazı şehir hastanelerinde birim başına çok yüksek ödemeler yapıldığı tespit edilmiştir:
  • Mersin, Yozgat ve Elazığ Fethi Sekin Şehir Hastanelerinde, özel, gizli ve geri dönüşüme uygun atıklar için hizmet alt kalemi ve birim fiyat belirlenmemiştir.
  • Şehir hastanelerinde “tıbbi atık” alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %830 fark olduğu; “tıbbi olmayan atık” alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %1849 fark olduğu görülmektedir.
  • Geri dönüşüme uygun atık alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %975 fark olduğu; gizli atık alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %227 fark olduğu; özel atık alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %1278 fark olduğu görülmektedir.
  • Ameliyat çarşafları alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %1506 fark olduğu; kişisel hasta kıyafetleri alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %659 fark olduğu; diğer alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %785 fark olduğu; perdeler alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %942 fark olduğu, personel üniforması alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %551 fark olduğu; yatak çarşafı alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %1114 fark olduğu görülmektedir.
  • Ameliyat seti alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %1268 fark olduğu; ameliyathane sterilizasyonu alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %3469 fark olduğu görülmektedir.
  • Kemoterapi ilaç hazırlama alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %35599 fark olduğu; Kemoterapi İlaç Uygulama alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %552 fark olduğu görülmektedir.
  • TPN ilaç hazırlama alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %10234 fark olduğu görülmektedir.
  • Akşam yemeği alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %171 fark olduğu; gece alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %295 fark olduğu; ikindi alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %295 fark olduğu; kahvaltı alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %211 fark olduğu; kuşluk alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %295 fark olduğu; öğle yemeği alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %153 fark olduğu görülmektedir.

• Hizmete giren sekiz şehir hastanesinin miktara bağlı hizmetlerine ilişkin ödemelerde standart bir alt kalem sınıflandırılması bulunmamaktadır. Ayrıca alt kalemler için belirlenen birim fiyatların çok geniş bir skalada yer aldığı görülmektedir. Miktara bağlı hizmetlerin ödenmesinde işin kapsamı ve kamu yararı dikkate alınmaksızın ödeme yapıldığı anlaşılmıştır.
• Şehir hastaneleri hakkında Sağlık Bakanlığından yazılı ve şifahi olarak talep edilen bilgi ve belgeler sağlan(a)madığından denetimler, mahallinde temin edilen ödemeye esas belgeler ve ekleri ile sağlık tesisinin yönetilmesi ve işletilmesine esas alınan, ıslak imzalı olmayan dokümana (sözleşme ve ekleri ile diğer belgeler) ve yerinde yapılan tespitlere dayanılarak gerçekleştirilmiştir. Sayıştaya bile belge verilmemesi, şehir hastaneleri ihalelerinde kamu yararı olmadığının kamuoyunun dikkatinden kaçırılmasının önemli kanıtlarından birini oluşturmaktadır.

Sayıştay tarafından hazırlanan raporda başka bilgi ve veriler de mevcuttur. 21.yüzyılda böylesine vahim bulgularla dolu bir raporun yayınlanmasına yol açan sağlık alanındaki kötü ve yetersiz yönetim can sıkıcıdır. Ancak bulgulara şaşırmadık, yıllardır bu bulguları daha kapsamlı olarak kamuoyu ile paylaşmaya çalışıyor, Hükümet(ler)i 2003 yılında yürürlüğe koydukları Sağlıkta Dönüşüm Programı’ndan ivedi olarak vazgeçmeye çağırıyoruz.

AKP Hükümet(ler)i tarafından “başarıyla” uygulanan neoliberal sağlık reformları sonucunda, sağlık alanı büyük ölçüde küresel sermayeye terk edilmiş, sağlık hizmetlerine erişimin önündeki engelleri kaldırmak için kullanılması gereken kamusal kaynaklar ne yazık ki şirketlere aktarılmıştır. Sağlık alanında kaynak aktarımının en vahşi biçimde yapıldığı ve dünyaya ahbap çavuş kapitalizminin en çarpıcı örneklerinden biri olarak gösterilebilecek uygulama ise şehir hastaneleridir. Sayıştay tarafından yayınlanan rapordaki bulgular bu durumu son derece açık bir biçimde doğrulamaktadır.

Türkiye ivedi olarak kamu-özel ortaklığı yöntemiyle yapılan ve işletilen şehir hastaneleri modelinden vaz geçmelidir. Bu model yalnızca şirketlerin işine yaramakta, şirketlere aktarılan büyük paylar nedeniyle Sağlık Bakanlığı bütçesi zorlanmakta, bir anlamda rehin alınmaktadır.

Mevcut şehir hastaneleri zaman geçirilmeksizin kamulaştırılmalı, kamu-özel ortaklığı yöntemiyle yeni hastane yaptırılmasından da hemen bugün vaz geçilmelidir!