Küresel olarak, yatarak tedavi gören her on hastadan birinin aldığı sağlık hizmetine bağlı olarak zarar gördüğü tahmin edilmektedir. Her yıl on milyonlarca hastanın zarar görmesine yol açan tıbbi hatalar ve istenmeyen olaylar aynı zamanda milyar dolarlarla ifade edilen ekonomik zararlara da yol açmaktadır. Hasta güvenliğini tehdit eden uygulamalara ilişkin alınabilecek önlemlerle ilgili sağlık sistemine, sağlık kuruluşlarına, başta hekimler olmak üzere sağlık çalışanlarına ve hastalara düşen görevler bulunmaktadır. Bu yazıda ağırlıklı olarak hekimlere düşen görevlere değinilecektir.
Sağlık hizmetleri, genellikle sağlıklı insanlar ve hastalar için yararlıdır; ancak bazen zararlı da olabilir. Sağlık hizmeti sunumu sırasında ya da sonrasında beklenmeyen/istenmeyen olaylar ve etkiler meydana gelebilir. Sağlık hizmetleri neredeyse insanlık tarihi kadar eski olmasına karşın, hizmet sunumuyla ilişkili istenmeyen olaylara ilişkin sorunların gündeme alınması görece yenidir. Bu konudaki çalışmalar 1950’lerin başlarında ve 1960’larda bildirilmeye başlanmış, ancak ilk zamanlarda bu çalışmalar büyük ölçüde göz ardı edilmiştir.
Yalnızca ABD’de 2000’lerin başında hastanelerdeki tıbbi hataların yılda 44-98 bin arasında ölüme yol açtığı tahmin edilmektedir ve bu sayı araba kazaları, meme kanseri ve AIDS nedeniyle ölenlerden daha fazladır. İngiltere’de yılda hastaneye yatanların %10’undan fazlasında istenmeyen olay meydana geldiği tahmin edilmektedir. Avustralya’da yürütülen bir çalışmada hastaneye yatan hastalar arasında istenmeyen olay hızı %16,6 olarak bulunmuştur (WHO,2002).
Sağlık hizmetleri ile ilgili istenmeyen olaylar büyük çoğunlukla hastanelerde meydana gelir. Ancak istenmeyen olaylar ve tıbbi hatalar yalnızca hastanelerle sınırlı değildir; hekim muayenehanelerinde, yataksız sağlık kuruluşlarında, eczanelerde hatta hastaların evlerinde bile ortaya çıkabilir. İstenmeyen olaylar kimi zaman bir işlemin yanlış uygulanmasından doğabileceği gibi, kimi zaman da bir uygulamanın yerine getirilmemesinden kaynaklanabilir. Bu nedenle, sağlık hizmeti üretim sürecinin (Sağlığın korunması ve geliştirilmesine ilişkin uygulamalardan, erken tanı/tanı konması, tedavi ve rehabilitasyona kadar pek çok aşamayı içerir) her aşaması istenmeyen olaylar için potansiyel bir alan ve zaman dilimi olarak değerlendirilmelidir.
Hasta güvenliği bağlamında, tıbbi hataları ve istenmeyen olayları önleyebilmekle ilgili geliştirilecek stratejilerin risk azaltıcı çözümlere odaklanması gerekir. Bunun için tıbbi hatalara yol açma olasılığı bulunan tüm risklerin iyi bilinmesi bir zorunluluktur. Tıbbi hataların önlenmesi, öncelikle tıbbi hataların tanınması ve onlardan ders alınması ile olanaklıdır. Yasal, etik ve rekabete dayalı nedenler yüzünden tıbbi hataların ortaya çıkarılmaması, en iyimser bakışla bu hataların yinelenmesine ve hastalarımızın zarar görmesinin sürmesine yol açar ki bu durum; tıbbın evrensel yaklaşımlarından biri olan “Önce zarar verme” ilkesine aykırıdır.
Hekimlerin hasta güvenliği ile ilgili yapmaları gereken ilk iş; kendilerinin, meslektaşlarının, ekibin, kurumun ya da yürürlükteki uygulamalar ile sistemin yol açtığı tıbbi hataları ortaya çıkarmak olmalıdır. Kuşkusuz bu “ortaya çıkarma” girişimi bir suç/suçlu bulmak yaklaşımıyla değil, daha sonra yinelenmesini önlemek amacıyla hatadan ders alınmasını sağlamaya yönelik olarak gerçekleştirilmelidir. Bunun için ilk adım tıbbi hatalar ve istenmeyen olaylarla ilgili standart bilgi formları oluşturmak ve bu formların titizlikle doldurulmasını sağlamak olmalıdır. Burada bildirimlerin cezalandırılması yerine özellikle başlangıçta özendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Aksi halde, bildirimlerden istenilen verim sağlanamayacaktır.
Dünyanın çeşitli ülkelerindeki verilere göre yatan hastalarda %4-17 arasında görülen istenmeyen olayların, ülkemizde resmi kayıtlara göre neredeyse hiç gözlenmemesi; ülkemizdeki yataklı tedavi hizmetlerinin kalitesi ile değil, tıbbi hataları görmezden gelen sağlık sistemimiz ile ilgilidir. Farklı ülkelerde farklı sağlık sistemlerinin yürürlükte olduğu bilinmekle birlikte, yapılan araştırmalar hasta güvenliğini tehdit eden sorunların büyük bir çoğunluğunun hemen her ülkede benzer nedenlerden kaynaklandığını ve benzer çözümlerinin olduğunu göstermektedir. Sağlık çalışanlarının el yıkaması bu konuda gösterilebilecek en iyi örneklerden birisidir.
Dünya Sağlık Örgütü hasta güvenliği, istenmeyen olaylar ve ilişkili durumlarla ilgili tanımları geliştirmek ve hasta güvenliğinin sağlık sistemlerinin performansı ve kalite yönetimi içerisinde önemli bir yer tutması için çalışmalar yürütmektedir. Bu çalışmalar içerisinde ülkelerin hasta güvenliği ile ilgili sorunları sınıflandırmaları, ölçmeleri ve raporlandırmaları ile istenmeyen olayların önlenmesine ilişkin uygulamalar ön planda yer almaktadır.
Hasta güvenliği hedefleri; hasta kimliğinin doğrulanması, sağlık hizmeti sunan ekibin kendi içerisindeki iletişimi, ilaç güvenliği, sağlık bakımıyla ilgili enfeksiyonların önlenmesi, tedavide uzlaşma, hastaların düşmesinin önlenmesine yönelik girişimler, grip ve pnömoni bağışıklaması, cerrahi yanıklar, hasta katılımı, bası yaraları, risk değerlendirme odaklı hizmet sunumu (Özkıyım, yangın vb.), hastanın durumundaki değişime hızlı yanıt verebilme (hantallıktan uzak yapılanma), anlaşılması zor ya da yanlış anlaşılmaya açık kısaltmalar ve yanlış taraf cerrahisini önlemeye yönelik protokoller gibi çok değişik konulardan oluşmaktadır.
Hekimlerin liderliğinde özellikle hasta güvenliği ile ilgili standartların gözden geçirilmesi, hasta güvenliği hedeflerinin belirlenmesi ve beklenmeyen olay bildirimlerinin ele alınması (Başlıklar/sınıflandırma, sistemin alarm vermesi, erken yanıt vb.) hasta güvenliği alanının izlenmesi ve geliştirilmesi açısından önem taşımaktadır.
Tıbbi hataları ve istenmeyen olayları önlemek için öncelikle zararı ölçmek gerekmektedir. Zararın boyutunun ve kapsamının tam olarak anlaşılması ve bu zarara yol açan neden(ler)in ortaya çıkarılması; çözümlerin geliştirilebilmesi için önem taşımaktadır. Her ortaya atılan çözümün sorunu bütünüyle ortadan kaldıramama olasılığına karşı uygulanan çözüm önerilerinin izlenerek etkisinin değerlendirilmesi ve gerektiğinde dersler çıkarılması uygun bir yaklaşım olacaktır. Çözümlerin genel olarak başarıya ulaşması ise ancak sağlık politikalarının ve yerel uygulamaların içine katılmalarıyla olanaklı olacaktır.
Sağlık hizmetlerinin finansman ve sunum gibi temel niteliklerinin ve hekimler de içinde olmak üzere sağlık çalışanlarının istihdam dinamiklerinin (Fazla mesaili çalışma, uzun çalışma saatleri, asistan hekimlerin çalışma koşulları, sık tutulan nöbetler, vardiyalı çalışma vb.) hasta güvenliğini nasıl etkilediğine ilişkin çalışmalar az sayıdadır (Volpp, 2008). Ancak hekimlerin uzun çalışma saatleri ile hasta güvenliğinin olumsuz etkilendiği bilinmektedir (Ehara, 2008). Bu nedenle hekimlerin uzun süre çalışmasını önleyecek yaklaşımlara gereksinim duyulmaktadır.
Bir çalışmadaki bulgulara göre hekimler kaynak ve para eksikliğinin, hasta uyumu ve sağlıklı alışkanlıklarla ilgili farkındalıklarının, meslektaşları, hemşireler ve sağlık çalışanları arasındaki yetersiz iletişimin ve statükoyu sürdürme isteğinin hasta güvenliği ile yakından ilişkili olduğunu düşünmektedir (Steiger, 2007). ABD’de yapılan bir araştırmada acilde çalışan hekimler hasta güvenliği ile ilgili temel sorunları acile başvuran hasta sayısının fazlalığı, yeterince hemşire olmaması ve özellikle kırsal alanda konsültan hekime erişim olarak sıralamışlardır (Sklar et al., 2010).
ABD’de hasta güvenliği ile uğraşan Uluslararası Ortak Kurul (Joint Commission International, JCI) kayıtlarına göre 1995-2006 yılları arasında raporlanan 4.064 beklenmeyen olayın 531’i (%13,1) yanlış taraf cerrahisidir. Kurula 2006’da bildirilen istenmeyen olayların analizinde %65 ile “iletişim” kök neden olarak ilk sırada ortaya çıkmıştır. Kurula 2017’de bildirilen istenmeyen olayların %14,2’si hastaların düşmesi/düşürülmesi, %11,8’i yanlış-hasta, yanlış-işlem, yanlış-taraf cerrahisidir (JCI, 2018). Bu sonuçlar, öncelikleri ortaya çıkarması bakımından önemlidir
Dünya Sağlık Örgütü Mayıs 2009’da hasta güvenliği araştırmalarıyla ilgili 50 küresel öncelikli alanın listesini yayınlamıştır. Kolayca tahmin edilebileceği gibi, bu öncelikli alanlar içerisinde “yetersiz beceriler” ve “sağlık hizmetleriyle ilişkili enfeksiyonlar” gibi sağlık ekibine ilişkin konular büyük bir yer tutmaktadır.
Tıbbi hataları önlemek için hekimlerin eğitiminin çok önemli olduğu bilinmekle birlikte; asıl sorun tıbbi hatalara yol açan hekimlerle ilgili bilgi, beceri ve tutum eksiklikleri ya da yanlışlıklarının tıp eğitiminin içerisine etkili olarak nasıl yerleştirilebileceğine ilişkin çalışmaların sınırlı olmasıdır. Bu duruma bir de özellikle gelişen tıbbi teknolojiye koşut olarak mezuniyet sonrası sürekli eğitimin ülkemizde halen kurumsallaşmaması ve tıbbi hataları önlemeye odaklı bir program anlayışının yaygın olarak kabul edilmemesini de eklemek gerekir. Buna uzmanlık alanlarına özgü tıbbi hataların sınıflandırılması ile ilgili çalışmaların azlığı da eklenebilir. Bu konuda uzmanlık derneklerine çok iş düşmektedir.
“Doktorları ne korkutur” sorusuna, yaşanan tıbbi hatalar yüzünden “hasta olmak” diye yanıt veren hekimlerin kendilerini hastalarının yerine koyarak, olası tıbbi hatalar ve beklenmeyen olayları önlemek için ellerinden geleni yapmaları hekimlik mesleğinin evrensel değerlerine göre bir zorunluluktur.
Kaynaklar
- Ehara, A. Are long physician working hours harmful to patient safety? Pediatrics International 2008;50:175-178.
- JCI (2018). Sentinel Event Statistics. http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics/ .
- Sklar, D., Crandall; C.S., Zola, T., Cunningham, R. Emergency Physician Perceptions of Patient Safety Risks. Annals of Emergency Medicine 2010; 55(4):336-340.
- Steiger, B. Doctors say many obstacles block paths to patient safety. The Physician Executive 2007 (May/June):6-14. http://net.acpe.org/Resources/PEJ/2007/May_June/Steiger.pdf .
- Volpp, G. A Delicate Balance Physician Work Hours, Patient Safety, and Organizational Efficiency, Circulation 2008;117:2580-2582.
- WHO. Quality of care: patient safety Report by the Secretariat, World Health Organization FIFTY-FIFTH WORLD HEALTH ASSEMBLY, Provisional agenda item 13.9 A55/13, 23 March 2002.