“OECD Türkiye Yükselen Standartlar”
OECD 25 Kasım 2014 tarihinde, Sağlık Bakımı Kalitesi Gözden Geçirmeleri kapsamında “Türkiye Yükselen Standartlar” adıyla bir kitap yayınladı[1]. Kitap seçilmiş OECD ülkelerine ilişkin bu seriden yayınlanan altıncı rapor. Rapor paranın değeri bağlamında, sağlık maliyetlerinin tırmanmaya devam ettiğine ve karar vericilerin bu tırmanışla birlikte sağlık harcamalarının sürdürülmesinin zorluğuyla giderek artan biçimde yüz yüze geldiklerine vurgu yaparak başlıyor. OECD bu seri ile sağlık hizmetlerinde kaliteyi artırmak için daha iyi politikaların gelişmesini desteklemek ve sağlığa ayrılan kaynakların insanların daha sağlıklı bir hayat sürmesini sağlamak için kullanıldığından emin olmaya yardım etmek istediğini de açıklıyor.
Kitabın başlangıç bölümünde, 2003 yılında başlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın –ki bundan “olağanüstü sağlık reformu” olarak söz ediliyor- sağlık sigortası kapsamını genişlettiğine, birinci basamağı özellikle ana ve çocuk sağlığı açısından artan bir biçimde desteklediğine ve hastane hizmetlerine erişimi artırdığına dikkat çekiliyor.
Raporda Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) için yapılan güzellemelerin hemen ardından, artık yüksek yoğunluktaki sağlık hizmeti sunumundan yüksek kalitedeki sağlık hizmeti sunumuna geçiş zamanının geldiğine de vurgu yapılıyor.
OECD SDP’yi “hiç kuşkusuz” birçok nedenden dolayı bir başarı öyküsü olarak yorumluyor. Bu nedenler arasında doğumda beklenen yaşam ümidinde, yenidoğan ölümlerinde, anne ve bebek ölümlerinde yaşanan gelişmeleri sayıyor. Türkiye’nin 1960 sonrasında 25 yıl artarak günümüzde 74 yıla yaklaşan doğumda beklenen yaşam ümidinde ikinci büyük kazancı yakalamış olmasını bu başarıya örnek gösteriyor. Doğumda beklenen yaşam ümidi artışını, sınıf bağlamından kopararak, sağlık reformlarının başarısı olarak tartışmanın sınırlılıkları bir yana; OECD, yine kendisinin yayınlarında yer alan, sosyalleştirmenin hüküm sürdüğü yıllardaki (1960-2000) 20 yıllık artışı görmezden geliyor[2].
Raporun ilginç yanı, SDP övgülerinin hemen ardından, OECD raporlarında pek alışık olmadığımız kapsamlı bir eleştirinin yer alması. OECD, sigorta kapsamındaki kişilerin artışına rağmen, halen üye ülkeler içerisinde en düşük sağlık göstergelerine sahip ülke olarak Türkiye’yi gösteriyor ve sağlık sisteminin birçok zorlukla karşı karşıya olduğunun altını çiziyor.
Aslına bakılacak olursa, reform öncesine göre sağlık harcamalarını yaklaşık 3,5 kat artıran SDP’nin halen Türkiye’yi OECD ülkeleri arasında en düşük sağlık göstergelerine sahip ülke konumunda bıraktığının açıklanmasının ardından, bize söyleyecek çok söz kalmıyor. Bir başarısızlık öyküsü, OECD tarafından da tescilleniyor.
OECD; SDP’nin karşı karşıya kaldığı zorlukları, bir anlamda açmazları sıralayıp bunlara ilişkin önerilerini de sunuyor. Bunlar arasında SDP’nin kantite yerine kaliteyi öncelikleri arasına alması, sağlık sisteminin (sınırlı bir yerel özerklik olduğu belirtilerek) aşırı merkeziyetçi yönetim yapısının değiştirilerek yerelleşmenin öne çıkarılması, kaliteye ilişkin daha fazla sayıda gösterge için veri toplanmasının gerekliliği ve devlet hastanelerinin Sağlık Bakanlığı bütçesine bağımlılığının azaltılması gibi (?) öneriler var. OECD raporunu hazırlayanların devlet hastanelerinin bütçesinin dörtte üçünden fazlasının döner sermayeler aracılığıyla sağlandığından haberi yok anlaşılan!
Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu’nun 2012 yılında %90’ı personel, %3’ü mal ve hizmet alımları ve %7’si sermaye giderleri olmak üzere genel bütçeden yaptığı harcamalar toplam 5 milyar 189 milyon TL iken; aynı yıl döner sermaye bütçesinden yaptığı harcamalar 18 milyar 705 milyon TL’yi bulmuştur. Kurumun 2012 yılında toplam olarak 23 milyar 894 milyon TL’yi bulan harcamalarının %78,3’ü döner sermaye aracılığıyla yapılmıştır[3].
Raporda sağlıkta kalite göstergelerine ilişkin ilgi çekici veriler de var. Örneğin kalp krizi (akut miyokart enfarktüsü) nedeniyle hastane başvurularından sonraki 30 gün içerisinde hayatını kaybedenlerin oranı Türkiye’de %10,7 iken bu ölümlerin OECD ortalaması %7,9; Türkiye verisi OECD ortalamasından %35 daha yüksek! Benzer biçimde ani inme (felç) sonrasındaki 30 gün içerisindeki ölüm oranı %11,8 ve bu oran ile Türkiye bütün OECD ülkeleri içerisinde Meksika ve Slovenya’dan sonra en kötü üçüncü orana sahip. Kontrol altına alınamayan diyabet olgularının oranı OECD ortalamasından yaklaşık on kat daha yüksek, astım nedeniyle hastaneye yapılan başvuru hızı OECD ortalamasından dört kattan fazla yüksek… Raporda sıralanan pek çok örnek, SDP’nin sağlık hizmeti kalitesi ile ilgili içler acısı durumunu göz önüne seriyor.
Raporda Türkiye’deki sağlık sistemi açısından başta Türk Tabipleri Birliği olmak üzere meslek örgütleri ile yaşanan çatışmanın önemli bir sorun olduğuna da vurgu yapılıyor. Hükümet ve meslek örgütleri (Türk Tabipleri Birliği, hemşire ve ebe dernekleri) arasında yaşanan güçlü fikir ayrılığının karşılıklı rol ve sorumlulukların yerine getirilmesinde zorluk oluşturduğu belirtiliyor.
Birinci basamakta çalışan personelin 2000 yılı ile kıyaslandığında, 2008’te artmış olduğuna değinilen raporda, SDP’nin ana ve çocuk sağlığının geliştirilmesindeki başarısına karşın; kanser tarama oranındaki düşüklük (20-69 yaş grubundaki kadınlarda OECD ortalaması %59,6 olan servikal kanser taraması oranı Türkiye’de yalnızca %15,5) ve birinci basamakta yönetilebilecek astım, kronik tıkayıcı akciğer hastalığı (KOAH) ve şeker hastalığı gibi kronik hastaların hastaneye başvurmak zorunda kalması gibi sorunlar nedeniyle yeterince başarılı olamadığı vurgulanıyor.
Raporun ilerleyen sayfalarında ise birinci basamakta bir hekime 3500-4000 hastanın (kişinin değil hastanın) düşmesinin olumsuzluğu vurgulanıyor; çözüm olarak birinci basamak hekimlerinin sayısının artırılması öneriliyor. Ancak nedense 2004’te aile hekimliği uygulamasına başlayan AKP Hükümetlerinin, aradan on yıl geçmiş olmasına ve bu sürede de yaklaşık 50 bin yeni hekim mezun edilmesine karşın; neden aile hekimi başına düşen nüfusta her hangi bir azaltmaya yönelmedikleri hiç dile getirilmiyor.
Raporda ikinci basamakta yaşanan başarısızlık hikâyelerine de -kısmen de olsa- yer veriliyor. Örneğin başta özel sektör olmak üzere 2002’ye göre 2011’de (Rapor 2014’ün sonunda yayınlandığı halde 2012 ve 2013 verilerini kullanmıyor) toplam hastane sayısındaki artış dile getirilirken, Türkiye’nin %64,9’luk yatak doluluk oranıyla Hollanda ve ABD’den sonra bütün OECD ülkeleri içerisinde en düşük üçüncü yatak doluluk oranına sahip olduğu belirtiliyor; üstelik özel hastanelerde bu oranın yalnızca %50 olduğu da vurgulanıyor. Türkiye’nin OECD’nin en yüksek sezaryen doğum oranına sahip olduğu da raporda kendisine yer buluyor.
Ancak, 2014’te 100 milyonu bulan acil servis başvurularına ise hiç değinilmiyor! Bilindiği gibi, Türkiye, tüm dünyada nüfusundan fazla acil servis başvurusu yapılan tek ülke unvanını koruyor[4]; OECD de bu veriyi görmezden geliyor…
Hastane hizmetlerinde, hem özel hem de kamu sektöründe, sağlık hizmeti sunumunun verimli, güvenli ve hasta-merkezli sunulabilmesi ve kalite güvencesinin güçlendirilebilmesi (standartlar, izlem ve saydamlık) için, OECD, bağımsız kurumlar tarafından eşyetkilendirme (akreditasyon) ve hastanelerde hizmet sunumuna izin verilmesi için sağlanması gereken standartların belirlenmesi gibi önerilerle Türkiye Hükümetine yol gösteriyor. Bu önerileri hastane hizmetlerinin piyasalaştırılması ve sağlık turizmi adıyla pazarlanan (Aslında tıbbi mülteciler demek daha uygun olabilir) hizmetlerle bir araya getirdiğimizde epeyce tanıdık geliyor.
Raporda, genel sağlık sigortası kapsamında hizmete erişim olanağı bulamayan sigortasızlardan ve prim borcu olanlardan hiç söz edilmezken; özel hastanelerden yararlanan hastaların ödemek zorunda kalabilecekleri %200 oranındaki katkı payı da kendisine raporun sayfaları arasında yer bulamıyor.
Raporun en sakat yanlarından birisini, hiç de şaşırtıcı olmayacak biçimde, bebek ölüm hızı örneğinde olduğu gibi yanlış veriler kullanılarak yapılan değerlendirmeler ve acil servise başvuru sayısında olduğu gibi varolan bazı verilerin ise hiç kullanılmaması oluşturuyor.
Raporda Türkiye’nin bebek ölüm hızı 2011 yılı için binde 7,7 olarak veriliyor. Bu, kaynağı belli olmayan ve sonradan Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun 2013 yılı faaliyet raporuyla da yalanlanan verinin 2014 yılının sonunda halen kullanılıyor olması, yalnızca Raporu hazırlayanların beceriksizlikleriyle açıklanamaz. Burada, bu çok önemli sağlık göstergesini olduğundan daha iyi göstermek için yoğun bir uğraş içerisine girildiği anlaşılıyor. Raporu hazırlayanların yalnızca TÜİK verilerine bakmaları bile bebek ölüm hızının binde 12’ler düzeyinde olduğunu anlamalarına yeterdi. Bilindiği gibi TNSA 2013 Raporu Türkiye’de bebek ölüm hızını 2013 yılı için binde 13 olarak açıklamıştır.
Türkiye’nin, üye ülkeler içerisinde, sağlık hizmetlerinde kalite kavramı açısından geride kalmış olması, OECD’yi telaşlandırmışa benziyor. Bunun Türkiye’de yaşayanların daha yüksek nitelikte sağlık hizmetine erişmesinin istenmesiyle ilgisinin olmadığı çok açık. Eğer böyle olmasaydı, kalite yerine kantiteyi önceleyen yapısının açık olması nedeniyle, OECD’nin, SDP yürürlüğe girmeden önce ve hemen sonrasında telaşa kapılması gerekirdi. OECD’nin şimdiki telaşı, küresel kapitalizmin adına sağlık turizmi denilen sağlık mülteciliği yoluyla Türkiye üzerinden kar maksimizasyonunun sağlanması amacıyla yapılması istenen düzenlemelerin gecikmesiyle ilgilidir.
OECD raporuyla ilgili daha yazacak çok şey var. Şimdilik burada bitirelim. Ancak bu raporun, yükselen standartlar adı altında, Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla yürütülen neoliberal sağlık reformlarının iflasını tescillediği çok açık.
[1] OECD (2014), OECD Reviews of Health Care Quality: Turkey 2014: Raising Standards, OECD Publishing.
[2] OECD (2004), The OECD Health Project, Towards High-Performing Health Systems Summary Report.
[3] Sağlık Bakanlığı 2014 Yılı Götürü Bedel Protokolü ve Sayıştay Başkanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu 2012 Yılı Denetim Raporu.
[4] Pala, K. Correspondence: Health-care reform in Turkey: far from perfect, Lancet, 383:28 (2014).