Kayıhan Pala[1]
Sağlık Bakanlığı’nın örgüt çizelgesi, 2019 yılı bütçe teklifinde de görüldüğü üzere, Bakanlığın örgütlenmesindeki sorunları bir kez daha ortaya koymaktadır. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü dururken, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü adıyla başka bir genel müdürlüğün daha kurulmuş olması, halk sağlığına ilişkin hizmetlerde görev, yetki ve sorumluluklar bağlamında bir karmaşaya yol açmaktadır. Aynı biçimde Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü dururken, Kamu hastaneleri Genel Müdürlüğü ve Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüklerinin kurulmuş olması, Sağlık Bakanlığı’nın sağlık hizmetlerini bütünleşik (entegre) bir biçimde ele almasını zorlaştırmaktadır.
Sağlık Bakanlığı’nın sağlık hizmetleri sunumu için Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ile örgütlenmesinin, birinci basamak (Temel sağlık hizmetleri) ve ikinci/üçüncü basamak hizmetlerin bu Genel Müdürlük kapsamı içerisine alınmasının ve acil sağlık hizmetlerini de içerecek biçimde basamaklar arasında bütünleşik bir bağ kurulmasının ülkemizin gereksinimlerini karşılamak için daha etkili olacağı düşünülmektedir.
Sağlık Bakanlığı’nın hizmet gerekçesi ve hedefleri içerisinde yer alan “insan gücünde tasarruf sağlamak” yaklaşımını kabul edilemez buluyoruz. Sağlık insan gücünde tasarruf olmaz. Bu hedef, Bakanlığın sağlık insan gücü sürecine (Planlama, yetiştirme ve istihdam) bakışını da göstermesi bakımından tartışılmalıdır.
Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün hizmet gerekçesi ve hedefleri içerisinde yer alan “geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamalarıyla ilgili düzenleme yapmak” yaklaşımını da kabul edilemez buluyoruz. Tıbbın alternatifi olmaz. Bilimsel yönteme göre kanıtlanmış tanı/tedavi girişimleri dışındaki her hangi bir uygulamaya ilişkin düzenleme yapılmasında kamu yararı yoktur, kabul edilemez.
Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü’nün hizmet gerekçesi ve hedefleri içerisinde yer almasına karşın, “çalışanların sağlığına ve güvenliğine yönelik iyileştirme çalışmaları” na ilişkin 2019 Bütçesinde ayrıntılı bir açıklama bulunmamaktadır. Başta sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olmak üzere, sağlık çalışanlarının sağlığı ve güvenliği için bir yandan düzenleme yapılmalı, diğer yandan da kaynak ayırılmalıdır.
Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü hizmet gerekçesi ve hedefleri içerisinde, ülkemizde halk sağlığını tehdit eden başta yoksulluk olmak üzere sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin temel hedeflerin yer almaması büyük bir eksikliktir. Benzer biçimde Genel Müdürlüğün hizmet gerekçesi ve hedefleri içerisinde halk sağlığını tehdit eden hava kirliliği ve iklim değişikliği gibi önemli risk etmenleri de yer almamaktadır. Ülkemizde her yıl 34 binden fazla yurttaşımızın erken ölmesine yol açan hava kirliliğine karşı her hangi bir hedef konmamış olmasını eksik buluyoruz. Bakanlık bir yandan “halk sağlığını tehdit eden konularda gereken tüm tedbirleri almak ve gerektiğinde müeyyide uygulamak” gibi bir hedefi önüne koyarken, diğer yandan da hava kirliliği gibi, Hükümetin fosil yakıtları teşvik etmesiyle giderek artan büyük bir sorun biçimine dönüşen hava kirliliğine karşı duyarsız kalmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın Dünya Sağlık Örgütü tarafından 30 Ekim – 1 Kasım tarihlerinde Cenevre’de düzenlenen 1.Küresel Hava Kirliliği ve Sağlık Konferansına katılım göstermemesi ve hava kirliliğinin önlenmesine karşı her hangi bir eylem planı açıklamaması kabul edilemez.
Bakanlığın 2019 yılı bütçesi 2018’e göre %28,9 artışla 48.4 milyar TL olarak teklif edilmektedir. Bilindiği gibi bu tutara Döner Sermaye Bütçesi dahil değildir. 2018 yılı için tahmin edilen döner sermaye bütçesinin 33.6 milyar olduğu bilindiğinden; Bakanlığın 2019 yılında toplam bütçesinin 85 milyar TL’yi aşacağı öngörülebilir.
Genel Bütçe içerisinde Personel Giderleri için 2018’de %43,7 olarak ayrılan pay 2019’da %44,7 düzeyinde seyrederken, 2020’de %40,1’e ve 2021’de % 39,4’e düşürülmektedir. Bakanlığın sağlık insan gücünden “tasarruf etme” yaklaşımının 2020’den itibaren karşımıza çıkarılması söz konusudur.
Ülkemizde halen toplumun %21,3’ü ekonomik nedenlerle sağlık hizmeti gereksinimini[2], %6,1’i ise aile planlaması gereksinimlerini karşılayamamaktadır[3].
Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte birinci basamak sağlık hizmetlerini kamusal bir hizmet olmaktan çıkarmış ve aile hekimliği yapmak isteyen meslektaşlarımızı Aile Sağlığı Merkezi mekânını temin etmekle yükümlü kılmıştır. Meslektaşlarımızın kişisel olanaklarıyla mekân temini çok zor olduğundan ülkemizde özellikle İstanbul’da yaşayan çok sayıda yurttaşımız birinci basamak sağlık hizmetlerine erişim sorunu yaşamaktadır[4].
Bütçeden sağlık çalışanlarına ve halkımızın sağlık gereksinimlerinin karşılanmasına daha fazla pay ayrılması gerekirken, ne yazık ki Bakanlık tercihini şirketler yararına kullanmış ve kamu-özel ortaklığı yöntemiyle yapılan ve Bütçede “Yap Kirala Devret Modeli” olarak geçen şehir hastanelerini yapan/işleten şirketlere büyük kaynaklar ayırılmıştır (Tablo 1).
2018 yılında toplam 2.5 milyar TL ayrılan şehir hastanelerinin Ekim 2018 itibarıyla bu payın ne kadarını kullandığı belirsizdir. Maliye Bakanlığı Muhasebat Genel Müdürlüğü’nün verilerine göre Eylül 2018 tarihi itibarıyla şehir hastanelerine 9 ayda toplam 1.2 milyar TL ödenmiş görünmesine karşın halihazırda açılmış bulunan 8 şehir hastanesinin ihale bedellerine bakıldığında[5] bu tutarın ihalelerde sözü edilen tutarlarla uyuşmadığı anlaşılmaktadır. Bakanlığın her bir hastane için 2018 yılında kira ve hizmet bedeli olarak aylık/3 aylık ne kadar ödeme yaptığı kamuoyuna açıklanmalıdır. Bu tutarlarda artan döviz kuruna ve yükselen enflasyon oranına göre ne kadar bir değişiklik yapıldığı da açıklanmalıdır.
Tablo 1. Şehir hastanelerine aktarılacak kira ve hizmet bedelleri (Bin TL)
| Açıklama | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 |
| YURT DIŞINA YAPILAN TRANSFERLER
Şehir Hastaneleri Kira Bedelleri |
1.274.684 | 3.680.000 | 7.575.000 | 9.290.000 |
| Şehir Hastaneleri Hizmet Bedelleri | 1.269.633 | 2.470.000 | 6.500.000 | 7.670.000 |
| Toplam | 2.544.317 | 6.150.000 | 14.075.000 | 16.960.000 |
Şehir hastanelerine “kira bedeli” olarak ayrılan kaynağın bütçede “Yurt dışına yapılan transferler” bölümünde yer alması da 2011 yılından beri söylediğimiz şehir hastanelerinin finansman yapısını göstermesi bakımından anlamlıdır. Sağlık Bakanlığı şehir hastaneleri ile yurt dışına kaynak aktarmaktadır. Kamu özel ortaklığı bir özelleştirme yöntemidir ve birçok ülkedeki örnekleri kamu özel ortaklığı girişimlerinin hastaların değil, finansörlerin yararına hizmet ettiğini açık olarak ortaya koymaktadır.
Şehir hastanelerine ayrılan payın, açılan yeni hastanelerle birlikte her geçen yıl artması; bir anlamda Sağlık Bakanlığı bütçesinin rehin alınmasına yol açacaktır. 2018 yılında Bütçeden şehir hastanelerine %6,8 oranında pay ayrılırken, bu oran 2021 yılında %24,7’ye kadar çıkmaktadır (Tablo 2). Önümüzdeki yıllarda Sağlık Bakanlığı’nın şehir hastanelerine para yetiştirmek dışında bütçeden ne çalışanlara ne de yatırımlara doğru dürüst bir kaynak ayıramayacağı açık olarak ortaya çıkmış bulunmaktadır.
Tablo 2. Sağlık Bakanlığı bütçesi ve Şehir hastaneleri kira ve hizmet bedelleri (Bin TL)
| Açıklama | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 |
| Sağlık Bakanlığı Bütçesi | 37.571.386 | 48.437.276 | 61.466.277 | 68.580.514 |
| Şehir Hastaneleri kira ve hizmet bedelleri | 2.544.317 | 6.150.000 | 14.075.000 | 16.960.000 |
| Şehir hastanelerine aktarılacak payın Bakanlık bütçesindeki oranı (%) | 6,8 | 12,7 | 22,9 | 24,7 |
Şehir hastaneleri her ne kadar kamu hastanelerinin kavuşacağı yeni ve modern binalar olarak tanıtılsa da kamu-özel- ortaklığı yöntemiyle yapılacak bu yerleşkelerin “kamu” ile ilgisinin olmadığı açıktır. Şehir hastaneleri “kamu” adını kullanarak küresel sermayeye yeni ve büyük bir kaynak aktarmanın aracı olacak gibi görünmektedir. Kamuoyu sağlık alanında yeni bir özelleştirme ile karşı karşıyadır.
2019 yılı bütçesi 2018’e göre %28,9 artışla teklif edilmiş olmasına karşın, şehir hastanelerine ayrılan paylar her iki yıldan da çıkarılacak olursa, bütçenin aslında %20,7 artışla teklif edildiği anlaşılmaktadır. Enflasyonun şimdiden %25’i aştığı koşullarda Sağlık Bakanlığı bütçesinin enflasyon artışının daha altında tutulması, hem çalışanlar hem de hizmet bekleyen halkımız için sorunlara yol açacak; sağlıkta karşılanamayan gereksinim artacaktır.
Sağlık Bakanlığı 2021’de şehir hastanelerine kira ve hizmet bedeli olarak 17 milyar TL aktarırken, bütün sağlık çalışanlarının giderleri için ayırdığı pay 27 milyar TL olarak teklif edilmektedir. Bu rakamlar Sağlık Bakanlığının bütçe kullanım tercihini göstermesi bakımından çarpıcıdır.
Şehir hastanelerine aktarılacak bedellerin bütçeden çıkarılarak hesaplanması halinde, 2020 yılı için bütçenin %12,1 ve 2021 için %8,9 artışla teklif edildiği anlaşılmaktadır. Bu oranların yüksek enflasyon oranlarının altında kalacağı ve bütçenin hem sağlık çalışanlarının refahını artırmaktan hem de toplumun sağlık gereksinimlerini karşılamaktan uzak hazırlandığı anlaşılmaktadır.
Şehir hastanelerine aktarılacak payın dışarıda tutulması halinde 2019 bütçesi 42.3 milyar TL olarak teklif edilmektedir. Bu teklifin toplumun sağlıkla ilgili gereksinimlerini karşılamaya yetmeyeceği açıktır.
Sağlık Bakanlığı bir kez daha sağlık hizmeti harcamalarını ağırlıklı olarak döner sermaye bütçesi üzerinden karşılamaya hazırlanmaktadır. Genel Sağlık Sigortası’nın toplumun tümünü kapsayamadığı (prim borcu olanlar, gelir testinden geçemeyenler ve kapsam içerisinde çeşitli nedenlerle yer alamayanlar vb.) bilindiğine göre, bu bütçe ile yurttaşlarımız sağlık hizmetlerine erişim ile ilgili olarak büyük sıkıntılar yaşamaya devam edecektir.
———————————-
[1] Prof.Dr., Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
[2] Self-reported unmet needs for health care by sex, age, specific reasons and educational attainment level, http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_ehis_un1e&lang=en
[3] United Nations, Trends in Contraceptive Use Worldwide 2015, http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/family/trendsContraceptiveUse2015Report.pdf
[4] İstanbul İli Aile Hekimliği 104. Ek Tercih ve Yerleştirme İşlemleri Öncesi Boş Olan Pozisyonlar, https://dosyaism.saglik.gov.tr/Eklenti/51257,104bos-pozisyon-13112018pdf.pdf?0
[5] Şehir Hastanesi İhalelerini Alan Şirketler ve İhale Bedelleri Tabloları, http://www.ttb.org.tr/kollar/_sehirhastaneleri/makale_goster.php?Guid=d4c29f9a-ea46-11e7-ad3f-8fdeacc2c79e