Şehir hastanelerinin yüksek maliyeti gizleniyor

Kamu-özel ortaklığı yöntemi ile ihale edilen ve “Şehir hastanesi” adıyla toplumun karşısına çıkartılan yeni hastanelerin yüksek maliyetlerinin gizlendiği; Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın “2017 Yılı Bütçe Sunumu” ve “Bilkent Şehir Hastane Örneği Paranın Değeri Analiz Yaklaşımı” belgeleriyle bir kez daha ortaya çıktı.

Bakanın bütçe sunumuna göre 2016 yılı sonunda toplam 11 milyon 788 bin m² kapalı alanı olan ve 41.091 yatak kapasitesine sahip 29 Şehir Hastanesi projesi yürütülmektedir. Bakan bu projelerin toplam yatırım bedelinin yaklaşık olarak “10 milyar ABD Doları” olduğunu açıklıyor. Bakanın Şehir Hastanelerinin maliyetini ABD Doları cinsinden açıklamış olmasına da dikkat çekmek gerekiyor.

Bu verilerde ilk göze çarpan, Şehir Hastanelerinde ortalama olarak yatak başına 287 m² kapalı alan düşmesidir. Açık söylemek gerekirse, bir hastanenin gerek yapım gerekse de hizmet sunumu maliyetlerini yükseltmek için bulunabilecek en etkin yollardan birisi tercih edilmiş gibi görünüyor. Çünkü gelişmiş ülkelerde yeni yapılan hastanelere bakıldığında yatak başına düşen kapalı alanın genel olarak 150-200 m² dolaylarında olduğu görülüyor.

Örneğin Danimarka’da yeni yapılan New Køge Üniversite Hastanesinde yatak başına 197 m² kapalı alan düşüyor[1] (Yatak sayısı 900, kapalı alan 177.000 m²). Binaları büyük ölçülerde yapmakla ünlü ABD’de, büyük hastane binalarının enerji kullanımıyla ilgili bir raporda büyük hastanelerde hasta yatağı başına düşen kapalı alanın ortalama olarak 198 m² (2.140 ft²) olduğu açıklanmaktadır[2].

Türkiye’de Şehir Hastanelerinde yatak başına düşen kapalı alan, yukarıdaki örneklerde görüldüğü gibi son yıllarda modern hastaneler için tercih edilen kapalı alan miktarından yaklaşık %40 daha fazladır. Bu konunun hastane inşaatları konusunda uzman bilim insanları tarafından ayrıntılı olarak değerlendirilmesinde yarar bulunmaktadır. Ancak yatak başına düşen kapalı alanın çok fazla olması, başta enerji tüketimi olmak üzere, temizlik ve bakım/onarım giderleri gibi harcamaların artmasına da yol açacaktır.

Bakanlığın açıkladığı Şehir Hastaneleriyle ilgili sayılara göre bir diğer önemli veri, bir şehir hastanesine ortalama 1.417 yatak düşmesidir. Bilindiği gibi, hastanelerdeki yatak sayısı, verimlilik açısından çok önemli bir göstergedir. Genel olarak yatak sayısı az olan (100 yataktan düşük) ve çok fazla olan (600 yataktan yüksek) hastanelerin verimlilik açısından sorun yaşadıkları bilinmektedir. ABD’de yapılan bir çalışma orta büyüklükteki (126-250 yatak) hastanelerin diğer büyüklükteki hastanelere göre daha verimli olduğunu ortaya çıkarmıştır[3]. Danimarka’da kamu hastanelerinde yapılan bir çalışma, bir kamu hastanesi için en uygun yatak sayısının 275 olduğunu göstermiştir[4]. Şehir Hastaneleri için tercih edilen yüksek yatak sayısı, geçmişteki deneyimlere ve bilimsel araştırmaların sonuçlarına göre bir verimsizlik kaynağı olarak Türkiye’nin karşısında durmaktadır.

Bakanlığın açıklamasına göre şehir hastanelerinin 1 metrekaresinin 848 ABD Dolarına, 1 yatağının ise 243.362 ABD Dolarına mal olacağı öngörülüyor. Bu tutarları Türk Lirasına (1 ABD Doları=3,8 TL) çevirecek olursak; şehir hastanelerinin 1 metrekaresinin 3.222 TL’ye, 1 yatağının ise 924.776 TL’ye mal olacağının öngörüldüğü anlaşılıyor. Söylemeye hiç gerek yok, Dolar kuru yükseldikçe Şehir Hastanelerinin maliyetleri de buna bağlı olarak artacaktır.

Kuzey Anadolu Kalkınma Ajansı tarafından Haziran 2016’da yayınlanan “Özel Hastane Ön Fizibilite Raporu”na göre 150 yataklı tam donanımlı bir özel hastanenin sabit yatırım tutarı 40.498.587 TL olarak hesaplanmıştır[5]. Bu durumda 1 yatağın maliyeti 269.991 TL’dir. Şehir Hastanelerinde bu tutarın bir yatak başına 654.785 TL üzerinde bir maliyet belirlenmiş olması ayrıntılı olarak incelenmelidir. Şehir Hastanelerinde ortalama yatak maliyeti çok yüksektir.

Bu arada ilginç bir bulgu, Sağlık Bakanlığı’na ait yukarıda sözü edilen iki belgede, Bilkent Şehir Hastanesi yatak sayısının ve inşaat alanı metrekaresinin örtüşmemesidir. Bakanın Bütçe sunumunda yatak sayısı 3.662 olarak görünürken, Paranın Değeri Analiz Yaklaşımında yatak sayısı 3.704 olarak görünmektedir. Aradaki küçük gibi görünen 42 yatağın 10,2 milyon ABD doları tutarında bir maliyetinin olduğu gözden kaçırılmamalıdır. Aynı biçimde Bakan bütçe sunumunda inşaat alanını 1.129.289 m² olarak açıklarken, inşaat alanı Paranın Değeri Analiz Yaklaşımında 1.285.797 m² olarak (156.508 m² daha fazla) görünmektedir. Aynı bakanlığa ait iki ayrı belgede aynı hastaneye ait sayıların örtüşmemesi, her ne kadar bebek ölüm hızı verilerinde olduğu gibi daha önce de Sağlık Bakanlığı’nın verilerinde karşımıza çıkmış olsa da, yine de merak uyandırmaktadır. Yatak sayılarını iki ayrı belgede farklı olarak verebilen Sağlık Bakanlığının, Şehir Hastaneleri ile ilgili maliyet hesaplarına da kuşku ile bakmak gerekir.

Bilkent Şehir Hastane Örneği Paranın Değeri Analiz Yaklaşımı

Bu belgeye göre Bilkent Şehir Hastanesinin klasik yöntemle yapılması halinde bayındırlık inşaat birim m² fiyatları (1 m² birim fiyatı 1.772 TL olarak kabul edilmiş) üzerinden inşaat maliyeti, %2 peyzaj maliyeti ve ek yapısal ve donanım maliyetlerinin toplamı yaklaşık olarak 2,47 milyar TL (2.469.498.926,18 TL) olarak hesaplanmıştır. Bu hesapta tartışılması gereken iki konu bulunmaktadır:

1. Bayındırlık inşaat birim fiyatı 1.610 TL olarak Resmi Gazetede yayınlandığı halde[6], hesaplama sırasında “güncel birim” adı altında birim maliyet %10,1 oranında artırılarak hesaplanmıştır. Bu artışla birlikte toplam maliyet 208,3 milyon TL daha yüksek hesaplanmıştır. Bu artışta %2 peyzaj maliyetinin de etkisi olduğu açıklanmakla birlikte, hastanenin klasik yöntemle yapılması halinde %2 peyzaj maliyetinin eklenmesi tartışmalıdır.
2. “Ek yapısal ve Donanım” adı altında %25 ek maliyet (569.608.071 TL) hesaplamaya eklenmiştir. Bu kadar yüksek bir ek maliyetin kapsam ve içeriği ile “neden bayındırlık birim fiyatı içerisinde yer almadığı” ayrıntılı olarak açıklanmalıdır.

Bilkent Şehir Hastanesinin klasik yöntemle yapılması halinde yılda 72.585.314,52 TL olmak üzere 25 yılda toplam olarak 855 milyon TL (855.243.369 TL) bakım ve onarım harcaması yapılacağı hesaplanmıştır. Bu hesaplamada dikkati çeken iki unsur bulunmaktadır:

1. Hesaplama için Sağlık Bakanlığı tarafından hâlihazırda işletilmekte olan 5 hastanenin (Göztepe, Erzurum Bölge, Atatürk, Bursa Yüksek İhtisas ve İzmir Buca Seyfi Demirsoy Devlet Hastanesi) yıllık ortalama bakım onarım maliyetleri (56,5 TL/m²) kullanılmıştır. Burada iki sorun göze çarpmaktadır:
   1. İlk olarak, eski hastanelerin bakım ve onarım maliyetlerinin daha yüksek olması beklendiği için bu hastanelerin bakım onarım maliyetleri yeni ve modern teknoloji kullanılarak yapılacak hastaneler için bir hesaplama ölçütü olarak kullanılmamalıdır.
   2. İkincisi ise söz konusu 5 hastanenin hangi parametrelere göre seçilmiş olduğu belirsizdir. Örneğin 5 hastane içinde yer alan Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi için hastanenin eski binasına ait veriler kullanıldıysa, hastanenin 1970’lerde yapılmış olması nedeniyle bakım ve onarım maliyetinin çok yüksek hesaplanması söz konusu olabilir. Eğer bakım ve onarım maliyetleri için hastanenin yeni binasına ait veriler kullanıldıysa, burada da hastanenin binası ile ilgili yaşanan sorunların göz önüne alınması beklenir. Çünkü söz konusu hastane binasında görüntüleme birimlerindeki kablo bağlantıları nedeniyle geçmiş yıllarda yangın çıkmış ve ne yazık ki yoğun bakımda yatan bazı hastalar yaşamlarını yitirmiştir. Dolayısıyla, Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi bakım/onarım maliyetlerinin hesaplanmasında uygun bir hastane tercihi değildir.
2. Sözleşme gereği kullanım bedeli üzerinden mahsuplaşacak olan “Ticari alan gelirleri” nin de hesaplamaya dahil edildiği açıklanmıştır. Belgede ticari alan gelirlerinin ne kadar tahmin edildiği açıklanmamıştır. Ancak 25 yıl boyunca yapılacak bakım ve onarım maliyetinin “enflasyon güncellemeleri gerçekleştirilerek” ve “ticari alan gelirleri dahil edilerek” 855 milyon TL olarak hesaplandığı bilinmektedir. Bu durumda her bir yıl başına 34.209.735 TL enflasyona göre güncellenmiş bakım ve onarım harcaması düşmektedir. Başlangıçta bir yıl için hesaplanan yaklaşık 72,59 milyon TL tutarındaki bakım ve onarım harcamasından bu tutar çıkartılırsa; Bilkent Şehir Hastanesinden 25 yıl boyunca enflasyona göre güncellenmemiş olmak koşuluyla yılda yaklaşık 38.375.580 TL ve toplam olarak 25 yılda 959,39 milyon TL ticari alan gelirinin beklendiği anlaşılmaktadır. Bu tutar klasik yöntemle karşılaştırmanın yapıldığı hesaplamalarda gözden kaçırılmaktadır.

Belgede ilgiyi çeken temel konu hastanenin klasik yöntem yerine kamu-özel ortaklığı (KÖO) yöntemiyle yapılması halinde hem yapım maliyetinin hem de bakım ve onarım maliyetinin daha düşük hesaplanmış olmasıdır. Belgeye göre Bilkent Şehir Hastanesinin yapım maliyeti  KÖO yöntemiyle 2.304.330.006,67 TL ile klasik yönteme göre 165,2 milyon TL daha ucuza gerçekleştirilecektir. Bakım ve onarım maliyeti ise 25 yıl için toplam 484.036.605 TL ile klasik yönteme göre 371,2 milyon TL daha ucuza gerçekleştirilecektir. Bu sonuçlar gerçekten de şaka gibidir! “Paranın değeri” adıyla toplumu yanıltmanın özel bir örneği karşımızda durmaktadır!

Burada yapılması gereken hem “yapım” hem de “bakım/onarım” maliyetleri söz konusu olduğunda, daha düşük olarak hesaplanan bedellerin kullanılmasıdır. Bu nedenle biz bu yazının ilk bölümlerinde değindiğimiz “yatak başına yüksek kapalı alan” ve “yüksek yatak sayısı” tercihlerini saklı tutarak; Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan hesaplamaya göre Bilkent Şehir Hastanesi için yapım maliyeti ve 25 yıllık bakım onarım maliyeti toplamını yaklaşık 2,79 milyar TL (2.788.366.611 TL) olarak kabul edeceğiz.

Belgeye göre Bilkent Şehir Hastanesi ihalesi sonucunda 25 yıl boyunca ihaleyi alan şirketlere yılda 299.535.376 TL kullanım bedeli ve 41.080.645 TL bakım/onarım bedeli olmak üzere toplam 340.616.021 TL kira ödenecektir. Kira 2019 yılında başlatılacak ve aynı yıl ilk kira enflasyon nedeniyle güncellenmiş olarak 419,2 milyon TL olarak ödenecektir. Daha sonraki yıllarda güncellemeler sürecek ve en son 2043 yılında 1,73 milyar TL olmak üzere 25 yılda toplam olarak 23.424.088.116 TL kira ödenecektir. Yıllar boyunca gerçekleştirilecek Bakanlık ödemeleri aşağıda gösterilmektedir:

Belgede 25 yıl boyunca toplam olarak 23,4 milyar TL olarak ödenecek kira bedeli yıllara göre güncellenerek net bugünkü değeri 4.013.340.650 TL olarak hesaplanmıştır. “Paranın Değeri” analizinin sermaye sınıfı açısından güzelliği de burada gizlidir; 25 yıl boyunca şirketlere ödenecek 23,4 milyar TL “Bugünkü değer” adıyla toplumun karşısına 4 milyar TL olarak çıkartılmaktadır.

Ayrıca KÖO yöntemiyle yapılacağı için şirketlerin 25 yıl içerisinde 120.400.219 TL kurumlar vergisi ödeyeceği ve bu tutarın kamu hanesine gelir olarak yazılması gerektiği de belgede açıklanmaktadır.

Belgede “Devredilen Riskler Matrisi” adı altında aslında kamu yatırımları ile hiç ilgisi olmaması gereken örneğin “Kur riski” gibi kavramlar ele alınarak, klasik yöntemle hastane yapmanın maliyeti şişirilmiştir.

Klasik yöntemle yapılması halinde toplam olarak yukarıda açıklandığı üzere 2,79 milyar TL maliyeti olması gereken Bilkent Şehir Hastanesinin bugünkü değerle maliyeti, belgede  epeyce şişirilmiş olarak 5,20 milyar TL (5.197.775.582 TL) olarak açıklanmaktadır. Bu %86 daha yüksek olarak hesaplanan maliyetin 1.52 milyar TL’si “finansman maliyeti”, 354,4 milyon TL’si ise “Risk maliyeti” olarak açıklanmaktadır. Gerek yapı gerekse de bakım/onarım maliyetinin şişirilmesine ise daha önce değinmiştik.

Belgenin “Bu kadar da olmaz artık!” dedirten son bölümünde, KÖO yöntemiyle yapılması halinde Bilkent Şehir Hastanesinin klasik yönteme göre %24 daha ucuza mal edileceği iddia edilmektedir!

Belgelerdeki sayıların örtüşmemesini ve yukarıda sıralanan diğer sorunları bir kenara bırakacak olursak, konu şöyle özetlenebilir: Bakanlığın hesaplamasına göre toplam olarak 2,8 milyar TL’ye yapımı ile 25 yıl boyunca bakım ve onarımı mal edilebilecek Bilkent Şehir Hastanesine 25 yılda toplam olarak 23,4 milyar TL kira ödenecektir.

Bütün şişirilmiş maliyetlere rağmen toplam 2,8 milyar TL’ye mal olacağı hesaplanan ve ilk 6 yılda toplam olarak 2,97 milyar TL kira ödenecek olan Bilkent Şehir Hastanesinin, 25 yıl boyunca 23,4 milyar TL ödenerek KÖO yöntemiyle yapılmasının klasik yönteme göre %24 daha ucuza mal edileceğini iddia etmek gerçekten de şaşırtıcıdır!

Dünya Bankası ve finans çevreleri tarafından sık olarak gündeme getirilen “Paranın değeri” kavramı, Şehir Hastanelerinin borçlanarak yapılacağı yaklaşımına odaklanmış; maliyet hesaplanırken her aşamada enflasyon, faiz, risk vb. kapitalist üretim ilişkilerinin finansman araçları ön plana çıkartılmıştır.

Öncelikle şunu vurgulamakta yarar var; devletin yatırımlarını belli bir plana uyarak yapması halinde uzun dönem borçlanarak ya da kira ödeyerek KÖO gibi yöntemleri kullanmasına gerek yoktur. Çünkü bu yöntemler çok pahalıdır ve bu yüksek maliyetler halkın cebinden çıkmaktadır. Somuta indirgeyecek olursak; 29 şehir hastanesinin tümünün birden KÖO yöntemiyle ihaleye çıkılması yerine, örneğin yılda 2 ya da 3 hastanenin klasik yöntemle ihale edilmesi, hepimizin cebinden daha fazla para çıkmasını rahatlıkla önleyebilirdi. Ancak 2002 yılı sonrasında iş başına gelen Hükümet(ler) yüksek maliyeti bilindiği halde, KÖO yöntemi ile Şehir Hastanelerinin yapılmasını tercih etmiş bulunmaktadır.

Şehir Hastaneleri nasıl yapılmalıydı?

Şehir Hastaneleri adıyla toplumun karşısına çıkartılan KÖO hastanelerinin, ülkemizde “Sağlıkta Dönüşüm Programı” adıyla bilinen neoliberal sağlık reformlarının bir parçası olduğu gerçeğinden bağımsız olarak değerlendirilmesi söz konusu değildir.

Ancak bu yazının konusu Şehir Hastanelerinin yüksek maliyeti olduğu için; bu bölümde yalnızca yeni kamu hastanelerinin yapılmasıyla ilgili düşük maliyetli ve verimli seçenekler tartışmaya açılacaktır.

Öncelikle yatak başına kapalı alan 200 m² ile sınırlı tutulmalı, yatak sayısı da 650’yi geçmeyecek biçimde planlanmalıydı. Ancak burada düşük ve verimlilik sağlayacak bir maliyet hesaplanması söz konusu olduğu için, yatak sayısı Belgede sözü edildiği gibi 3.704 olarak alınacaktır:

1. Bilkent Şehir Hastanesi 3.704 yatak için gelişmiş ülkelerde yeni yapılan modern hastanelerde olduğu gibi, yatak başına 200 m² inşaat alanı olacak biçimde, toplam inşaat alanı 740.800 m² olarak projelendirilmeliydi.
2. Bayındırlık birim m² fiyatı (2016 için 1.610 TL) üzerinden hastanenin inşaat maliyeti 1.192.688.000 TL olarak hesaplanmalıydı.
3. Hastane ihalelerinde bayındırlık birim fiyatları üzerinden eksiltme oranları dikkate alınarak (Bu oran yaklaşık %10 alınabilir) hastane inşaatının toplam maliyeti 1.073.419.200 TL olarak öngörülmeliydi.
4. Hastanenin finansmanı için %80 kaynak gereksinimi iddiası eğer kabul edilecek olursa; bu durumda 858.735.360 TL için finansman bulunması gerekecekti. Ziraat Bankası’nın bireylere verdiği ev kredisi finansmanı üzerinden bir hesaplama yapılacak olursa; 120 aylık kredi alınması halinde 858.735.360 TL için toplam olarak 1.393.942.173 TL geri ödenmesi gerekecekti. Geri ödeme on yıl boyunca eşit olarak her yıl yaklaşık 139,4 milyon TL olarak yapılacaktı.
5. Belgede yer alan hesaplamaya göre Hastane hizmete girdikten sonra yılda yaklaşık 38.375.580 TL milyon TL ticari alan geliri elde edilecektir. Ticari alan geliri bu tutarın yarısı olarak varsayılsa bile, bu durumda banka kredisi için Hastane kaynakları ile ödenmesi gereken para yaklaşık 120 milyon TL olacak ve ödeme 25 yıl boyunca değil, toplam 10 yıl içerisinde bitirilebilecekti.
6. Bu durumda Bilkent Şehir Hastanesinin on yıllık ödeme ile toplam maliyeti 1,61 milyar TL olarak gerçekleşebilecek ve bunun 200 milyon TL’si ticari alan gelirleriyle karşılanabilecekti. KÖO ihalesi sonuçlarına göre ilk 3 yılda ödenecek kira bedelinin 1,35 milyar TL olduğu düşünülecek olursa; Bilkent Şehir Hastanesinin ek bir finansmana gerek kalmadan 3,5 yıllık kirasıyla klasik yöntemle yapılabilmesi mümkün olabilecekti. Üstelik arda kalan 15 yıl boyunca da ticari alan gelirleri Hastane bütçesine gelir olarak katkı sağlayabilecekti.
7. Hastane hizmet sunumuna başladıktan sonra ilk yıllarda çok daha az olmak üzere her yıl bir miktar bakım ve onarım harcaması yapılması gerekecektir; ancak bunun KÖO yöntemi kullanılmayacağı için başlangıçta bir maliyet unsuru olarak hesaplanmasına gerek yoktur.
8. Hastane inşaat alanının yaklaşık olarak %40 küçük tutulması enerji, temizlik, ulaşım, insan gücü gereksinimi ve bakım/onarım gibi maliyetlerin de azalmasına yol açacaktı.

Bu yazıda kısaca ve kabaca değinildiği gibi, Sağlık Bakanlığı Şehir Hastaneleri için KÖO yöntemini tercih ederek hastanelerin gerek yapım, gerekse de hizmet sunumu maliyetlerinin çok yükselmesine yol açmıştır. Şehir Hastanelerinin kendi döner sermayeleriyle yıllık kira ödemelerini ve yüksek düzeydeki harcamalarını yapamayacakları açıktır. Bu durumda Hazine garantisi devreye girecek ve bu yüksek maliyetli hastanelerin kiraları yurttaşların ceplerinden ödenmek zorunda kalınacaktır.

Şehir Hastaneleri her ne kadar kamu hastanelerinin kavuşacağı yeni ve modern binalar olarak tanıtılsa da kamu-özel- ortaklığı yöntemiyle yapılacak bu yerleşkelerin “kamu” ile ilgisinin olmadığı açıktır. Şehir Hastaneleri “kamu” adını kullanarak küresel sermayeye yeni ve büyük bir kaynak aktarmanın aracı olacak gibi görünmektedir. Kamuoyu sağlık alanında yeni bir özelleştirme ile karşı karşıyadır[7].

[1] New Køge University Hospital Denmark – Building Information, http://www.e-architect.co.uk/denmark/koege-university-hospital .

[2] Energy Characteristics and Energy Consumed in Large Hospital Buildings in the United States in 2007, https://www.eia.gov/consumption/commercial/reports/2007/large-hospital.php .

[3] Roh CY, Moon MJ, Jung K (2013) Efficiency Disparities among Community Hospitals in Tennessee: Do Size, Location, Ownership, and Network Matter? Journal of Health Care for the Poor and Underserved 24:1816–1834.

[4] Kristensen, T., K. Olsen, J. Kilsmarkand K. M.Pedersen (2008), “Economies of Scale and Optimal Size of Hospitals: Empirical Results for Danish Public Hospitals, University of SouthernDenmark.

[5] Kuzey Anadolu Kalkınma Ajansı Özel Hastane Ön Fizibilite Raporu,  https://www.kuzka.gov.tr/paylasim/01_ozel_hastane_(on_fizibilite).pdf

[6] Mimarlık ve Mühendislik Hizmet Bedellerinin Hesabında Kullanılacak 2016 Yılı Yapı Yaklaşık Birim Maliyetleri Hakkında Tebliğ, http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2016/04/20160409-22.htm.

[7] Pala K . Neoliberal sağlık reformlarının etkisi: Kamu hastanelerinde finansman yapısı değişiyor, Toplum ve Hekim, 2014; 29(6):414-429.